慢性痛の原因となる生物心理社会的要因に対する信念

はじめに

数十年にわたる研究と生物心理社会的枠組みの採用が進んでいるにもかかわらず、慢性筋骨格系疼痛患者の転帰は依然として悪く、有病率は上昇し続けている。慢性痛の患者を診るときの難しさに、臨床家はしばしばため息をつく。困難のひとつは、局所的な組織的要因ではなく、生物心理社会的要因に焦点を当てなければならないことである。

理学療法士は心理的・社会的要因が痛みに影響することをよく認識しているが、既存の研究のほとんどは、患者の生物医学的信念（例えば、「損傷」、「変性」）に焦点を当てたり、心理社会的要因を痛みの要因としてではなく、痛みの結果として探求してきた。慢性運動器痛の発症や持続に心理的・社会的要因が関与していると考えるかどうかを、慢性運動器痛を持つ人々に明確に尋ねた質的研究は過去にない。 発症または持続痛みの発症や持続に心理的・社会的要因が関与していると考えるかどうかを尋ねた研究はない。患者の信念は、運動への取り組み、心理学的情報に基づくケアへの積極性、恐怖の回避、破局化、ひいては長期障害に強く影響するため、これは大きなギャップである。そこで本研究では、慢性筋骨格痛に関する患者の説明モデルを探求し、生物学的な要因だけでなく、心理的・社会的な要因に関する信念を具体的に検討した。本研究は、慢性筋骨格痛にどのような要因が関与していると人々が考えているかを理解することを目的とした。

方法

本研究は質的予備的デザインに根ざしており、より広範な研究イニシアチブの重要な第一歩として機能している。本研究は、患者インタビューの探索的分析である。

少なくとも3ヶ月間慢性筋骨格痛を有する6名の参加者をサンプルとして招待した。これらの参加者は、バーミンガム大学の患者・一般向けメーリングリスト、専門家グループ、ソーシャルメディアへの広告を通じて、一般市民から募集された。

データは1対1の半構造化面接により収集された。本研究のインタビューは、Zoomを介して参加者の自宅で遠隔的に行われた。各インタビューは50～70分で、インフォームド・コンセント後3週間以内に行われた。インタビュー・スケジュールは、生物心理社会モデルと患者の意見に基づき、慢性筋骨格痛のすべての要因について、参加者の正直で影響されない信念を引き出すようにデザインされた。研究者は参加者と事前に何の関係もなかった。

インタビューのデータは解釈的現象学的分析（IPA）は、個人の経験を深く理解するのに適した体系的な質的アプローチである。この場合、少人数の参加者の生活体験を分析することで、個人が持続的な痛みをどのように理解しているかに焦点を当て、彼らの主観的な認識と解釈に焦点を当てる。

IPAには4つの反復ステージがあります：

各記録の詳細な読み取りと初期コーディング
上位テーマの開発
クロスケース比較
逐語的引用に支えられたナラティブ・シンセシス

慢性痛の要因 — より Dunnら、BMC Musculoskelet Disord. (2025)

結果

参加者は6名で、男性2名、女性4名であった。参加者のうち4人はフルタイムで働いており、1人は退職しており、1人は慢性筋骨格痛のために働くことができなかった。

彼らの痛みの症状は多様で、下の表に示すように、すべての参加者が複数の場所で痛みを経験していた。

障害レベルは様々であり、著者らは慢性筋骨格痛が生活に与える影響に基づいて、参加者を3つのグループに分類した：

2人の参加者は、慢性筋骨格系の痛みが生活に与える影響が大きかった。彼らは、仕事をやめるなど、自分の活動を大幅に減少させたり、変更したりしたと報告している：トニー、ベサニー
2人の参加者から中程度のインパクトが報告された：キャサリン、ハンナ
最後の2人の参加者は、慢性筋骨格痛の影響が少なく、活動もほぼ維持されていることを示した：シャーロット、エドワード

インタビューの結果、心理的、社会的、生物学的信念を中心に構造化された6つの上位テーマが出現したことが示された。

上位テーマ1：否定的な心理体験は慢性筋骨格痛に関与しない

慢性筋骨格痛が生活に与える影響が高いか中等度の罹患者は、慢性痛に関連して、心理的苦痛、自己同一性の喪失、ストレス、否定的な考えや感情などの否定的な心理的要因を記述した。

これらの要因が慢性痛に寄与しているかどうかについての信念を尋ねたところ、全員がこれらの心理的経験が痛みの発生や持続に寄与していることを否定した。彼らにとって、それは痛みの原動力というよりは、痛みに対する反応としての苦痛にすぎなかった。

上位テーマ2：不満足な医療は慢性筋骨格痛の一因となる

参加者6人のうち2人は、医療に対する否定的な経験が寄与していると述べた。どちらも慢性痛が生活に与える影響が大きかった。

上位テーマ3 不適応な対処戦略は慢性筋骨格痛に寄与しない

高および中程度の影響を受けた参加者全員が、慢性筋骨格痛を管理するための思考、態度、行動について話し、それらは既知の「不適応対処戦略」と一致していた。これには、破局化、回避、外的コントロールの所在が含まれていた。

このような不適応な対処戦略が慢性痛に影響を与えたかどうかを尋ねたところ、全員が「痛みの原因にはなっていない」と答えた。活動を止めたり避けたりすることが慢性痛を悪化させたのではないかという質問に対しては、次のように答えている： "私たちが述べたこと？いえいえ、役に立ちました。どれも役に立った」。トニー（影響度の高いプロファイル）は、回避が慢性痛を悪化させたかもしれないと認めている。対照的に、痛みによる生活への影響が少なかった参加者は、2人とも不適応な対処戦略を述べなかった。

上位テーマ4：ポジティブな対処戦略は慢性筋骨格痛を改善する

慢性筋骨格痛の生活への影響が低い参加者と中等度の参加者は、肯定的な対処戦略に従って思考、信念、行動を記述し、それらが痛みを軽減したり、悪化を防ぐことによって痛みを改善したと考えていた。

前向きな対処法をとる参加者は、そのアプローチのおかげで慢性痛が改善したと考えていた。エドワードは、運動と前向きな姿勢について、このように述べた：「関節は）生き物ですから、できる限り修復しようとする力があるはずです。つまり、使用することで修復が進み、使用しないことで修復が進まず、悪化する傾向があるのだと思います」。 "私は前向きな態度が最も重要なことだと思う。"おそらく何人かの人が言うであろう、"ああ、やれやれ、私は二度と歩けないだろう "とは言わない。.

上位テーマ5 歴史的活動が慢性筋骨格痛に寄与している

参加者は、仕事、運動、趣味を含む過去の経験について説明し、その活動が構造的変化に与える影響の認知に基づいて、CMPに貢献したと考えた。

上位テーマ6 慢性筋骨格痛の主な原因は生物学的要因である。

すべての参加者が、慢性筋骨格痛の原因と考えられる生物学的要因として、構造的変化や姿勢などを挙げている。参加者は、心理的要因や社会的要因といった他の信念を、認識された生物学的要因と関連付ける能力に基づいていることが多かった。例えば、トニーは、「私は間違いなく両手首に関節炎を患っており、それはIT作業と手の位置が常に関係していると言えるかもしれない」と述べた。このことは、慢性筋骨格痛を説明する包括的な信念は生物学的要因であることを示唆している。さらに、インタビューの最後に、参加者に慢性筋骨格痛の原因に関する「主な」信念を尋ねたところ、5人の参加者が生物学的要因を挙げていた。

質問と感想

現在の結果をどう見るべきか？まず第一に、特定されたテーマは、特定の場所で、特定の医療制度に縛られた、たった6人から得られたものであることを理解しなければならない。慢性筋骨格系の痛みに苦しむすべての患者に対して、これらの知見を一般化することはできない。しかし、それは研究者たちの目的ではない。 IPAの分析方法を用いることで、トピックの広さよりも深さが優先されます。この研究の目的は、大規模な集団における痛み体験の有病率を定量化することではなく、むしろ次のようなことを深く詳細に理解することである。 個人が痛みをどのように理解しているか？. このように豊富な経験的データに焦点を当てることはIPAの基本であり、純粋に定量的な方法では見落とされがちな、痛みとともに生きることの意味づけのプロセス、認知的、感情的、社会的側面についての洞察を得ることを目的としている。私たちは、慢性痛に対する考え方をよりよく理解するために、このような人たちから出てくる例を使うことができる。この情報があれば、効果的な理学療法介入の障害となる信念のパターンを特定することができます。

支配的で包括的なテーマは、以下の信念であった。 生物学的要因慢性筋骨格系の痛みの原因は生物学的要因である。参加者全員が、身体の構造的な変化が痛みを引き起こしていることを強調した。ストレスや感情を認める参加者でさえ、最終的には生物学的な説明に戻り、心理社会的要因は構造的・機械的メカニズムに変換できる限りにおいてのみ受け入れられることが示唆された。痛みの主な原因について主な6人中5人が生物学的要因と答えた。この枠組みは、心理的・社会的経験を二次的なもの、結果的なもの、あるいは無関係なものとして解釈し、他のすべての信念を組織化しているように見えた。

参加者は、慢性痛につながる身体の構造的変化は、ある種の消耗によって引き起こされると指摘した。消耗. 仕事は、累積的な摩耗、不良姿勢、または怪我を引き起こしたと考えられていた。スポーツや肉体的な趣味は、「身体に負担をかけすぎた」ため、何年も経ってから退化につながったと考えられていた。

対処方略は、高障害者と中等度障害者の間で対照的であった。最初のグループは、一般的に不適応的な対処その中には、破局化、回避、外的統制の所在などが含まれる。後者では、より適応的または積極的な対処戦略があり、解決に焦点を当てた行動、積極的な態度、運動、運動を考えていた。

慢性筋骨格痛のインパクトが強い人ほど、その影響が大きい。
- 破局的な思考は、しばしば構造的損傷に関する誇張された信念（例えば、「椎間板が砕ける」、「骨と骨がぶつかる」）を中心とする。
- 回避行動には、運動をやめる、活動を減らす、休息を増やす、仕事を変える、仕事を完全に辞めるなどがあった。
- 外的な支配の所在は、唯一の救済手段としての薬や医療解決策への依存において明らかであった。
痛みによる生活への影響が中程度から低い人は、より多くのことを話している。
- 解決策に焦点を当てた対処：参加者は、情報を求め、自分の状態を捉え直し、問題解決し、管理上の決定を主体的に行うことを説明した。痛みは、闘うものではなく、共に取り組むものと考えられていた。
- 前向きな態度：これには、自己肯定感、再燃の合理化、価値ある活動への忍耐、コントロール感覚の維持などが含まれる。これらの参加者は、しばしば暗黙のうちに、「あきらめ」や破局をきたしそうな他人と自分とを対比していた。
- 肯定的な対処戦略としての運動：参加者は、身体を使い続けることは有益であると考えており、多くの場合、これを準生物学的な言葉（例えば、関節は健康を維持するために使う必要がある）で括っていた。痛みが認められても、活動は脅威とは見なされなかった。

重要なことは、ほとんどの参加者が ほとんどの参加者はこれらの不適応な対処戦略が痛みを悪化させたとは考えていなかった。それどころか、回避や休息は、しばしば以下のように受け止められた。 役に立ったり、保護したりするのである。このような行動が慢性痛の要因になるかと明確に質問された場合でも、参加者は一般的にこの考えを否定した。

このことは、実際には異なるアプローチが必要であることを示唆している。さまざまな医療現場でよくあることだが、構造的な「損傷」の有無でその人の痛みを決めつけるのではなく、目の前にいる人の信念を探るべきなのだ。慢性痛の原因となる苦痛因子や既知の不適応因子が特定されたら、因果関係を決めつけることなく、この経験を検証することから始めることができる。痛み神経科学教育を実施し、神経系の感受性を高める方法を説明することで、その人の心理を指摘するのではなく、その人に理解を与えようとすることができる。例えば、原因不明の痛みを抱えていて、その痛みと付き合っていかなければならないと聞いていて、「すべて」を試した結果、「何も」できないと言われた人（これは私が個人的に実際によく遭遇することである）： "あなたが対処してきたすべてのことを考えると、あなたの神経系が厳戒態勢にあるのは理にかなっている。".

以前の医療との出会いで否定的な経験をした人たちには、医療者に対する信頼を取り戻すための扉がまだ開かれているかもしれないが、「システム」に対する不信感や怒りがあるかもしれないことを意識しなければならない。ここでは、治療同盟を改善することにまず焦点を当てるべきである。このような患者のほとんどは、AかBをするように言われたことがある。このような状況では、臨床の現場では、まだ「できていない」ことを見つけようと焦点を移す傾向がある。時には、これまで役に立ったことと役に立たなかったことについて尋ねることもできる。あるいは、この出会いを過去の経験とは異なるものにするために必要なものは何か、と考えることもできる。時間をかけて、以前の役に立たない出会いとは違うアプローチを試みる。そして、沈黙を埋めるのではなく、彼らが考えていることを表現させるようにする。あなたの介入は、一貫性があり、透明性があり、共感に満ち、安全な空間を作り出す必要がある。しかし、患者が「ある治療を受ける対象」ではなく、プロセスの一部であると感じられるように、協調的な推論を行うようにしよう。楽観的になりすぎたり、例えば「私が解決してあげる」「すべてうまくいく」といった一般的な安心感を使うことは避け、「一緒に解決していこう」といった協調的な言葉を使うようにする。そして最も重要なことは、何をしているかを説明するのではなく、なぜ何かをするのかを説明することである。段階的エクスポージャーは、身体に何ができるかを探求する戦略として使うことができ、神経系の反応をテストする方法として枠にはめることができる。

テーマ3では、高障害や中障害の患者には、破局化、活動回避、外的コントロールといった対処行動が一般的であるが、これらの戦略が慢性筋骨格痛の一因であるとは認識していないことが強調されている。理学療法の実践においては、痛みの原因として認識されるよりも、回避や安静を積極的に守ることが重要である。このような行動に不適応のレッテルを貼ったり、信念を修正しようとしたりすると、抵抗を感じ、治療同盟が損なわれる可能性がある。したがって、すぐにこれらの見解に異議を唱えるのではなく、患者の回避の理由や害に対する期待を理解することを優先してアセスメントを行う。段階的な活動や暴露を、信念を変えるための治療としてではなく、（組織の）耐性に関する証拠を集めるための安全な実験として行うことで、介入はより効果的になる。このアプローチにより、理学療法士は患者の痛みに関する既存の説明モデルを尊重しながら、機能的な変化を促進することができる。

オタクな話をしよう

この質的研究の報告は、COREQ（Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research）ガイドラインを厳守している。このコミットメントにより、最大限の透明性と方法論的厳密性が確保され、読者は調査結果の信頼性と移転可能性を十分に評価することができる。 COREQの遵守は、質の高い質的報告の実践へのコミットメントを示す。

この研究の限界は、サンプルサイズが小さいことである（参加者6名）。また、障害レベルは、以下の3つのグループに分類された。また、慢性筋骨格系の痛みが生活に及ぼす影響に基づいて分類することにより、3つの異なる障害レベルを設定した。これは慢性痛の要因をより広く理解することにつながるが、これらの分類は標準化された方法に基づいていない。

持ち帰りメッセージ

慢性筋骨格系の痛みによって最大の障害を経験する人は、しばしば深刻な苦痛と不適応な対処を呈するにもかかわらず、自分の状態に対する生物心理社会的説明を支持する可能性が最も低いかもしれない。

慢性的な筋骨格系の痛みを持つ人たちと関わるとき、リハビリテーションプログラムを始める前に、その人特有の状況を探ることが重要である。彼らのストーリーと痛みの絵の一部として、私たちは彼らが経験している怪我や痛みの性質についての彼らの信念を探ることができます。

信念の評価と治療同盟は、特に生物医学的な説明モデルに凝り固まっている人に対して、効果的な介入を行うための前提条件となるだろう。十分な信頼関係がないまま、信念を直接修正しようとしたり、心理社会的枠組みを導入しようとしたりすると、離脱や抵抗を強める危険性がある。診療所では、信念を変えようとする前に、段階的活動や暴露のような行動変容戦略から始めた方がいいかもしれない。そうすることで、患者は 感じることができる。患者を安心させ、問題の原因について異なる考えを持たせることができるのです。だから、すぐに相手の考えを変えようとするのではなく、機能、信頼、経験を通して学ぶことを第一に考える、柔軟で患者中心のコミュニケーションを用いることが本当に重要なのです。