肩関節の過可動性における心理的曝露と転帰

はじめに

少し前のことだ、我々は、2022年のBehnam LiaghatらによるRCTをレビューした。この研究は、過可動肩における高負荷と低負荷の強化エクササイズを比較したものである。この試験では、高負荷のエクササイズを行ったグループは、他のグループよりも改善したが、この差はintention-to-treatで分析した場合、主要アウトカムにおいて臨床的に重要な最小限の差には達しなかった。しかし、著者らは、プロトコールに従った参加者は、WOSI質問票で最小重要差である250点を達成したことを明らかにした。肩関節の過可動性は、肩関節の障害、疼痛、QOLの低下をより頻繁に報告する。このことから、アドヒアランス以外の要因が治療効果に関与している可能性がある。最近のエビデンスによると、心理学的要因は運動療法による治療成績と一貫して関連している。このフォローアップ論文では、肩関節の過可動性におけるいくつかの心理的曝露と転帰との関連を評価することを目的とした。そこで著者らは、どのような心理的ベースライン特性が、16週間のエクササイズ実施後の転帰の改善と関連しているかを明らかにするために、二次分析を行った。

方法

この試験では、低負荷の筋力強化プログラムと高負荷の筋力強化プログラムが、運動機能過多症スペクトラム障害（HSD）患者の自己申告機能に関して比較された。研究参加者についてもっと知るために、Liaghatによる研究レビューを見てみよう。

簡単に説明すると、高負荷群には5つのエクササイズが提供され、監督下で2回/週、自宅で1回/週行われた。エクササイズは15kgまでのダンベルを使用し、負荷は個々に調整した。最初の3週間のエクササイズは、10RMの50％、70％、90％と負荷を上げて行った。その後、4～9週目は負荷を10RMに上げ、10～15週目は8RMの負荷でセットを行った。

低負荷強化群は自己トレーニングを行った。この研究では、患者にエクササイズが紹介され、新しいエクササイズが行われる5週目と11週目に指導が行われた。そのプログラムには、姿勢矯正、壁に向かっての肩関節外転、肘関節90°屈曲での肩関節内旋・外旋、テーブルに向かっての立位での肩の加重負担、肩関節外転、肘関節90°屈曲での肩関節内旋・外旋、片腕挙上での4点ニーリングの9つの肩のエクササイズが含まれていた。

組み入れ基準については、前回のレビューを参照されたい。ベースライン時、以下の測定が行われた：

治療効果に対する患者の期待：「理学療法による治療の結果、肩の問題がどの程度変化すると期待しますか」と7段階のリッカート尺度で評価してもらうことで測定した。 0点は肩の状態が「以前より悪くなる」と予想されることを表し、6点は完全な回復を予想されることを表す。
症状に関する自己効力感は、自己効力感質問票で評価した。このスコアは0～60の範囲で、スコアが高いほど自己効力感が高いことを示す。
運動恐怖はTampa Scale of Kinesiophobia 11を用いて評価した。このスコアは11から44の範囲で、スコアが高いほど移動に対する恐怖心が強いことを示す。
症状持続時間

これらの暴露変数の関連は、肩機能（Western Ontario Shoulder Instability Index - WOSIで測定）、疼痛（Numeric Pain Rating Scale - NPRS）、QOL（European Quality of Life - 5 Dimensions - 5 Levels - EQ-5D-5L）、およびGlobal Perceived Effect（GPE）という結果変数について評価された。

結果

当初のRCTには100人の参加者が含まれ、そのうち91人から93人が16週時点でアウトカム指標を記入した。ベースライン時、参加者は100人中92人が16週時点の治療効果を7段階のリッカート尺度で5または6と予想し、高い期待を持っていた。自己効力感質問票の平均スコアは44.9/60であり、肩の症状に関する自己効力感が平均して高かった。タンパ・スケールの平均点は22.7点で、移動恐怖症は低い方、つまり移動恐怖症が低い方であることがわかった。肩の症状は平均3.3年続いた。

肩関節の過可動性における曝露と転帰 — からだ： Dolsøら、Musculoskelet Sci Pract. (2023)

分析の結果、次のことが明らかになった：

ベースライン時の自己効力感の高さは、16週間の追跡調査時の肩機能、QOLの改善、痛みの減少と関連していた。
ベースライン時に運動恐怖が強ければ強いほど、16週間の追跡調査時に疼痛が増加し、QOLが低下した。
症状持続期間が長いほど、16週時点のQOLレベルは低かった。
ベースライン時の治療効果に対する期待の高さは、身体症状の重要な改善を感じる確率の増加と関連していた。

太線は、すべての曝露変数で調整した後に有意であった。

質問と感想

この分析により、肩関節の過可動性におけるいくつかの心理的曝露と転帰との間に有意な関連があることがわかった。良い結果を得るためには、肩関節の過可動性スペクトラム障害の患者は、運動に対する恐怖心が低く、症状の持続期間が短く、自己効力感が高く、理学療法に対する期待が高いことが理想的である。

運動への恐怖と自己効力感は、私たちが影響を及ぼそうと試みることができる2つの変数であり、これはおそらく治療効果への期待にも影響を及ぼす可能性がある。症状期間はもちろん影響しないが、このサンプルは平均症状期間が3年で、それでも肩の知覚機能を改善することができた。しかし、肩の機能への影響は見られなかった。つまり、これらの患者は、WOSIスコアは改善しなかったにもかかわらず、身体症状にはプラスの効果を感じていたことになる。症状の長期化はQOLの低下と関連しているため、心理的苦痛を慎重に考慮し、管理する必要がある。

すべての曝露変数で調整した解析でも、症状の持続時間とQOLとの関連、および治療への期待の高さと症状の改善との関連のみが有意であった。

オタクな話をしよう

もちろん、これは二次分析であるため、この研究は肩の機能との関連を検出する力を欠いているかもしれない。重回帰モデルは、結果変数の分散の30％から50％を説明した。つまり、これらの心理的要因だけでなく、もっと多くの要因が結果を決定しているということだ。参加者の80％近くが女性であったため、これらの結果の一般化可能性は女性により当てはまる。しかし、重要なことは、すでに以前の治療を受けていて、肩の不定愁訴の期間が長い患者が来院した場合でも、良い結果を得ることができるということだ！重要なことは、2つの変数間の関連は因果関係を意味しないということである。