アキレス腱症をどう説明するかは重要か？- フィジオチューター

はじめに

アキレス腱症は、スポーツや身体活動に参加する人の生活の質や能力に影響を与える可能性のある症状が長期間続くことを特徴とする疾患である。運動療法に基づくリハビリテーションが最も適した選択肢であるにもかかわらず、リハビリを中断しても症状が続く人は多い。このような観点から、運動療法と疼痛教育を組み合わせることで、患者が症状について学ぶことができると考えられる。生物心理社会的モデルはリハビリや研究に広く取り入れられているが、しばしば「生物」の部分を忘れていると非難される。この研究では、著者らは、生物心理社会的な説明を通じて行われる痛み教育と、より生物医学的な病理解剖学的な教育とを、痛みと機能という結果において比較しようとした。

方法

この研究では、患者にアキレス腱症をどのように説明するかが重要かどうかを検討した。そこで研究チームは、運動プログラムに参加した慢性アキレス腱症の参加者を、生物心理社会的または生物医学的な痛みの説明を受ける群に無作為に割り付け、比較した。主要目的は、8週間後の疼痛と機能的転帰の差を比較することであった。

アキレス腱が主な疼痛部位である場合は、中間部アキレス腱症と挿入部アキレス腱症の両方を含むことができる。症状は、体重をかける動作によって誘発され、歩行時、かかと上げ時、ホッピング時に少なくとも3/10まで上昇しなければならなかった。

参加者は7週間の運動プログラムに登録され、30分の指導付きセッションを6～7回受けた。最初のセッションは45分間だった。足関節背屈時の痛みが悪化した者には、さらにヒールレイズを行った。 9週間から12週間の第2期間中、参加者は自宅でのエクササイズを指導された。

グループ間の違いは、教育プログラムの内容だけであった。生物心理社会的な説明は、選択された内容に基づいていたが、痛みの神経生理学に対する生物心理社会的な視点を強調していた。さらに、疼痛異化と運動恐怖症の影響についても触れている。持続的な効果を生み出すために、痛みを改善するための身体活動を促進する。アキレス腱症についての生物医学的説明を受けた参加者は、その病態生理学と痛みの生物医学的原因について学んだ。さらに、腱負荷プログラムに参加する際には、その知識を応用しなければならなかった。もう一方のグループと同様に、このプログラムも身体全体の健康を改善する手段として運動への参加を促進した。

運動プログラムはどのような内容だったか？両グループとも同じプログラムが行われた。第1段階では、アイソメトリック・エクササイズに重点を置いた。第2段階と第3段階では、それぞれヒールレイズとアキレス腱のバネ機能に焦点を当てた。進行は、症状やエクササイズを完遂する能力に基づき、時間と所定の基準に基づいて行われた。

RCTには、中間アキレス腱障害と挿入性アキレス腱障害の両方の参加者が含まれていたため、ヒールレイズは水平な地面で行うよう標準化された。参加者はレクリエーション運動に参加するよう勧められ、週を追うごとに徐々に増やしていった。これを促進するために、レクリエーション活動への参加中に痛みが悪化するのを最小限に抑えるような工夫が施された。例えば、ヒールリフト、歩幅の短縮、活動時間の変更などである。

アウトカムの測定は、ベースライン時と主要エンドポイントである8週目に行われた。 12週間後に追跡調査が行われた。合計5つのドメインが評価された：

疼痛：踵上げ時の動作誘発痛を、動作直後にNPRSで測定した。ここで臨床的に重要な最小差は2点である。
自己申告による機能： Patient-Reported Outcomes Measurement Information System（PROMIS）ツール。このツールの臨床的に重要な差は7.6-8.4ポイントである。
心理社会的因子：Tampa Scale of Kinesiophobia（TSK-17）を用いて測定した。 37点以上は運動恐怖の高まりを示し、臨床的に重要な最小差は5.5点である。
パフォーマンス・ベースの機能：パフォーマンスベースの機能課題は、自己選択ペースでの歩行、標準化された速いペースでの歩行（Froude 471）、かかと上げ、ホップの順に行われた。これらの動作は、3Dモーション解析によって良好な実行が評価された。
中枢神経系の侵害受容処理：圧痛閾値を測定するため、圧痛計を用いた感覚検査プロトコルが実施された。

結果

このRCTには、慢性アキレス腱症患者66人が参加した。生物心理社会的教育群と生物医学的教育群では、それぞれ平均14ヶ月から18ヶ月間アキレス腱症を患っていた。どちらのグループでも、挿入性アキレス腱症に罹患している人の方がわずかに多かった。平均して2人の治療者から治療を受けており、そのほとんどは理学療法士であった。彼らは平均して5つの治療を試みた。そのうちの60％以上が、以前は強化を試みていた。かなり治療に抵抗力のある人々のようだ。

ベースラインでは、ヒールレイズとホップの高さを除いて、各群のバランスは取れていた。ヒールレイズワークは、最大回数のヒールレイズ（n回）をこなしたときの足首の高さの変化と体重の合計として定量化された。生物心理社会的教育を受けたグループでは平均619Nmであったが、生物医学的教育を受けたグループでは834Nmであった。バイオメディカル教育を受けた群では、ベースライン時のホップ高が約4センチ低かった。

8週目の時点では、生物心理社会的疼痛科学教育は生物医学的指向の教育よりも有効ではなかった。両群とも、運動誘発性疼痛には同様の改善がみられたが、どちらかに優劣があるわけではなかった。ベースラインから8週目まで平均して3ポイントの減少が観察された。

PROMIS身体機能測定で測定された機能は、時間の経過とともに増加することはなかった。

両グループとも、時間の経過とともにヒールレイズの最大回数を向上させることができたが、ここでも一方のグループが他方のグループより優れているということはなかった。

報告された運動恐怖症のレベルは、両群とも試験期間を通じて減少し、この改善は12週間後も維持された。 PPTで測定した条件付き疼痛変調には改善はみられなかった。

質問と感想

痛みが再燃したときはどうしたのか？患者のいるフェーズのエクササイズは減らされるか、前のフェーズのエクササイズに置き換えられた。例えば、参加者の症状がヒールレイズの段階で増加した場合、症状の悪化が解消するまで、ヒールレイズの動作の高さを下げる、反復回数を減らす、および/またはヒールレイズをアイソメトリクスに置き換えるよう指示した。
PROMIS身体機能は有意に改善しなかったが、VISA-Aは改善した。挿入型アキレス腱症と中間型アキレス腱症の間に差はなかった。どちらのツールも身体機能を評価するものだが、両者にはいくつかの違いがある。 PROMIS身体機能ツールは、様々な健康状態や集団に使用できる、より一般的な指標であるのに対し、VISA-A質問票はアキレス腱症に特化したものである。
- PROMISツールは、身体機能の効率的かつ正確な評価を可能にするコンピュータ適応検査を利用しているが、VISA-A質問票は固定項目で構成されている。
- 著者らは、これはPROMISツールの天井効果による可能性があると述べている。
この集団の改善を決定づけた要因は何か？多変量線形回帰分析が行われ、ベースラインの運動誘発性疼痛が高いこと、PROMISの自己効力感が高いことが、運動誘発性疼痛のより大きな減少と関連していることが明らかになった。自己効力感が10ポイント上昇するごとに、運動誘発痛が0.6ポイント減少した。このモデルは、運動誘発性疼痛の改善における分散の60％近くを説明した。モデル2は、VISA-Aの変化を調べたものであるが、これは主要な結果ではないので、これを考慮するのは適切ではない。

すべての人に痛みの科学教育が必要なわけではないかもしれない。万能の治療法というわけではない。私は患者から説明を求められたら真っ先に説明する方だが、痛みの神経生理学について毎回教育しているわけではない。時には、説明のバイオパートにもっと注意を払うこともあるだろう。また、精神的あるいは社会的な側面がより重要な場合もある。実用的な研究は、このことに重要な光を当てることができるだろう。
最近のシステマティックレビューとメタアナリシスにおいて、Siddallら（2022年）は、疼痛教育を運動と併用することで、疼痛と障害の軽減がより大きくなることを発見した。なぜこの研究は別の結果を示しているのだろうか？ Siddallの論文を読むと、アキレス腱症を持つ人たちとは異なる母集団が含まれていることがわかる。彼らは "慢性筋骨格痛 "と言っているが、研究を掘り下げてみると、首、背中、脊椎の痛みを持つ人々だけを対象にしていることがわかる。
患者がすでに他の理学療法士にアドバイスや治療を求めたことを知っている場合、理学療法の専門家として何ができるだろうか？私は一般的に、以前のリハビリがどのようなものであったか、何が、どれくらいの期間、どのように行われたかを検証してみようと思う。以前のリハビリの「ミッシングリンク」を見つけるために、できるだけ多くの情報を集める。よく耳にするのは、6週間で18セッションの理学療法を終えたという話だ。アキレス腱症はすぐには治らないことが知られているため、このようなセッションを数カ月にわたって行い、セッションとセッションの間に患者が自己管理できるように指導する方が、はるかに価値があると思われる。理学療法は、患者を治療することから、患者を指導し、力を与えることへと歩みを進めている。
生物医学教育はプラセボ治療とみなされた。患者が症状について詳しく知り、痛みの原因となっているものについて説明を受けるのだから、これが本当のプラセボなのかどうかは疑わしい。その範囲は、生物心理社会的な視点とは異なるが、病理そのものに関する重要な情報を含んでいる。

オタクな話をしよう

キャリーオーバーの可能性はあるのか？この論文では、グループ間の潜在的なキャリーオーバー効果が発生した、あるいは発生しなかったという情報は得られなかった。両群の参加者の50％以上が、研究チームが最も効果的と考えた教育プログラムを受けたと信じていたのだから。
プログラムに一貫性を持たせるため、ヒールレイズのエクササイズはデクラインで行わず、平地で行った。これは、挿入性アキレス腱症患者の痛みや炎症を避けるために行われた。挿入型アキレス腱症と中間型アキレス腱症を細分化したほうがよかったかもしれない。

持ち帰りメッセージ

この研究では、生物心理社会的説明と病理解剖学的説明による疼痛教育が、疼痛と機能の結果に及ぼす影響について検討した。痛み教育は運動プログラムに組み込まれた。この結果から、アキレス腱症を患者にどう説明するかは問題ではないようだ。 8週目の時点では、生物医学に焦点を当てた教育も、生物心理社会的疼痛科学の教育も、どちらも有益ではなかった。運動誘発性疼痛は両群で同様の減少が観察されたが、一方の群に明らかな有利不利はなかった。ベースラインから8週目までの間に、平均3ポイントの低下が見られた。