RCRSPの痛みを伴う運動 - 良くなるのか、悪くなるのか？- フィジオチューター

はじめに

昨年11月、我々は以下を発表した。研究レビュー腱板関連肩関節痛（RCRSP）に対して、痛みを感じながら運動することの実現可能性について、以下のように述べた。カヴァッジョンら (2023). この論文によると、患者の88％が9回中7回の指導を受けた理学療法セッションに参加したが、27回中22回以上の指導を受けないセッションに参加した患者の割合は50％に減少した。本研究の主眼は、RCRSPの痛みに対する運動の実現可能性を検討することであったため、参加者は12名のみであった。対照群がなければ、痛みに対する運動の有用性について結論は出ず、結論を出すにはさらなる研究が必要である。著者らは、フィージビリティ・スタディから学び、参加者のコンプライアンスやフィードバックに沿って、ある障壁を克服するために、方法論を適宜変更した。この研究では、無作為化比較試験デザインを用いることで、RCRSPに対する痛みへの運動の有用性をより明確にすることができるだろう。

方法

この研究には、慢性的な肩の痛み（少なくとも3ヵ月以上）に悩む18～65歳の参加者が含まれた。安静時の痛みは最大でも2/10であった。 RCRSPの存在は、5回の陽性検査のうち少なくとも3回で確認された：

参加者が登録された時点で、参加者は痛みを伴う運動を行うグループ1と、痛みを伴わない肩の運動を行うグループ2に無作為に割り付けられた。最初の5週間は週に1回、残りの7週間は4回、12週間にわたって9回の指導付き理学療法セッションが予定されていた。監視のない週には、患者は自宅で週3回エクササイズを行うよう指示された。指導を受けた週には、1回の指導セッションに加え、週2回のホームエクササイズが処方された。

各セッションは10～15分の徒手療法と15～20分のエクササイズで構成された。グループ1では、段階的に負荷をかける4つのエクササイズが行われ、3つのエクササイズは肩の筋肉の力結合の再教育を目的としたものであった。これら3つの運動は無痛で行われ、1つの運動はNRS10点満点で4～7の範囲内の痛みを引き起こした。

グループ2は、4つのエクササイズすべてを痛みなく行った。 NRSスケールで最大0-2が許容範囲であった。

エクササイズは、理学療法士が事前に定義されたエクササイズセットの中から選択し、患者ごとに個別に調整した。 2つのエクササイズをクローズド運動連鎖（カテゴリー1）で行い、カテゴリー2（レジスタンスバンドを使用）とカテゴリー3（ダンベルを使用）から2つのエクササイズを選択した。カテゴリー4のエクササイズは、必要な場合にのみ使用され、ストレッチも含まれていた。

RCRSPのために痛みに耐える — からだ： Cavaggion et al, Open Access J Sports Med. (2024)

カテゴリー1の練習には、以下のようなものがある：

押し上げる
押し出す
壁を背にして外旋する
ウォールグライド

カテゴリー2では、レジスタンスバンドを使った以下のエクササイズが適していた：

列
外転0°で伸展する
水平内転
外転0°で外旋する
外転90°で外旋する

カテゴリー3のエクササイズは、ダンベルやウェイトを使ったエキセントリック・エクササイズで、以下のようなものがある：

矢状面の外転
肩甲骨平面の外転
低振幅のエクササイズは可能だった

主要評価項目は肩関節痛・障害指数（SPADI）であり、0～100のスコアで、スコアが低いほど痛み・障害がなく、スコアが高いほど転帰が悪いことを示す。臨床的に重要な最小差は20点に設定されている。

結果

RCTには43人が参加した。そのうち21人がグループ1に、22人がグループ2に振り分けられた。ベースラインの特徴を以下に示す。

一次解析の結果、時間の影響は有意であったが、群間交互作用は認められなかった。グループ配分に関係なく、すべての参加者がSPADI質問票のすべての側面において時間の経過とともに改善した。疼痛と障害の軽減は、すべての時点でMCIDを上回った。 T0-T1では20.71％の減少（CI95％）であった： 14.91；26.51）が観察され、この効果はT0-T2（26.42、CI95％ 20.71；32.12）、T0-T3（33.21、CI95％ 27.45；38.96）にわたって持続した。信頼区間を考慮すると、9週間後（T1）の低下は、すべての参加者において有意ではなかった。なぜなら、区間の下限はMCIDの20ポイントを下回っていたからである。

質問と感想

群間差がないことから、経時的な有意な改善を考慮すると、RCRSPの場合、痛みのない運動と痛みを伴う運動の両方が、痛みと障害を軽減する有効な選択肢であると結論づけられる。痛みを感じながら運動した場合の追加効果は観察されなかった。興味深いことに、有害事象とアドヒアランスは両群で同様であった。このことは、痛みを感じながら運動した人たちは、想像とは逆に、それ以上の苦しみを味わっていないことを示している。したがって著者らは、RCRSPの疼痛に対する運動は必要ないと結論づけた。同様に、痛みを伴う運動は "危険 "ではなく、アドヒアランスの低下や副作用の増加にはつながらないと言うこともできる。この情報を使って、運動中に痛みがあることが害に等しいわけではないことを説明することもできる。

すでに実現可能性の段階で、臨床家は4つの痛みを伴うエクササイズを見つけるのは難しいと指摘していた。そこで著者らは、痛みを誘発する運動が1つだけ含まれるように手順を変更した。しかし、このRCTでも、グループ1の参加者21人のうち6人では、挑発的な運動は一つもできなかった。しかし、著者らは試験開始前に、挑発的な運動が見つからない可能性を考慮し、プロトコールを変更した。

痛みを誘発する運動が1つもない場合は、NRS疼痛尺度の代わりにRPE（Rating of Perceived Exertion）を用いた。 RPEを使用すると、より難易度の高いエクササイズであると認識される一方、NRSスケールを高くすると、痛みへの注意が維持されることを意味するため、これはおそらく認識の変化につながったのだろう。
慢性疼痛症候群の患者においては、治療はしばしば、難易度を徐々に上げていくような、時間偶発的または負荷偶発的なペーシングアプローチが指示される。
ロッツェら (2015)はすでに、「痛みが損傷を示すものではないということは、介入によって痛みを完全に避ける必要はないということを意味している」と指摘している。トレーニングは、痛みに依存するものではなく、時間や負荷に依存するものでなければならない。治療中や治療後に痛みが増した場合、患者にはそれが損傷の症状ではなく、過剰な防御システムの防御戦略であることを思い出させることができる。私たちは、共感することと、システムに負荷をかけなければ適応、つまり正常に戻ることはないという "一線を守る "ことのバランスが必要であることを発見した」。

一部の参加者にRPEを使用することで、研究の意図にすり替えが生じた。 RPEを尺度としてエクササイズをより難しいものにすることは、今後の研究の興味深い道筋である。疼痛を伴う運動群の全員が、運動中に痛みを感じていたわけではないので、今回の研究の妥当性には影響があるかもしれない。

オタクな話をしよう

その方法論は、フィージビリティ・スタディの手順と同じであったが、より洗練されたものであった。たとえば、4つのエクササイズと、そのうちの1つだけが、NRS（数値評価尺度）で4～7/10の痛みを引き起こすものでなければならなかった。このような適応が行われたのは、著者らがアドヒアランスとコンプライアンスを高めると考えたからである。この考えは、両群で指導付き理学療法セッションの100％のアドヒアランスが達成されたことで確認された。また、自宅での運動プログラムのアドヒアランスは、痛みを伴わない群では65％であったのに対し、痛みを伴う運動群では86％であった。これは、無作為化比較試験を計画する前に、パイロット試験や実現可能性試験を実施することの威力を示している。

両グループとも、回復感と満足度は非常に高かった。 9週間後、グループ1の参加者全員が回復したと考え、グループ2でも94％が回復したと考えた。

今回の結果は、安静時に軽度の疼痛や不快感（NRS2/10）しかない患者に対してのみ一般化可能であることに留意すべきである。今回のRCTには真の対照群が含まれていないため、運動が改善をもたらしたのか、それとも自然歴が影響したのか、確信を持って言うことはできない。