はじめに

大腿骨寛骨臼インピンジメント（FAI）症候群 は股関節痛のよくある原因で、国際的なコンセンサスでは、以下の3項目から成る「三徴」として定義されています： (1) 症状（典型的には股関節や鼠径部の痛み）；(2) 臨床所見（股関節の筋力低下や可動域制限など）；そして(3) 画像所見（cam および／または pincer の形態を示すこと）。 筋力と可動性の障害がしばしばみられることから、生体力学的な欠損は症状の表れにおける重要な要因だと考えられることが多いです。 このランダム化比較試験では、FAI 症候群のある人を対象に、特異的な強化プログラムと標準化されたストレッチングプログラムを比較しました。 著者らは、FAIに対する標的の強化 エクササイズ が、股関節関連のQOL（生活の質）、痛み、身体機能、そしてキネシオフォビアを含む心理的アウトカムにおいて、より大きな改善をもたらすだろうと仮説を立てました。

方法

本研究は、盲検化された評価者によるランダム化比較試験（RCT）デザインに基づいています。

参加者は（1:1）で、目標を定めた筋力強化群または標準化されたストレッチ群のいずれかにランダムに割り付けられました。 介入は、オーストラリアの4つの臨床施設で、訓練を受けた理学療法士18名によって実施されました。 

FAI症候群の参加者154名を、オーストラリアのビクトリア州（都市部および地方）にて、地域の広報および医療機関の広告を通じて募集しました。 適格基準は確立された臨床的および放射線学的基準に基づき、画像検査でcam形態（α角 ≥60°）が確認され、かつ有意な股関節の変形性関節症がないこと（Kellgren–Lawrenceグレード <2）としました。 包含・除外基準の詳細は、以下のボックスに記載しています。 

介入は、臨床経験5〜20年の理学療法士が実施し、標準化されたトレーニングと治療マニュアルを受けていました。 治療の忠実度は、リフレッシャートレーニング（復習研修）を通じて支援され、試験期間中は毎週、遵守状況をモニタリングしました。

両群とも、最初の3か月は監督下（スーパーバイズ）で、その後の3か月はセルフマネジメントで行う、計6か月の理学療法プログラムを実施しました。 第1フェーズでは、参加者は追加の自宅エクササイズを実施しながら、FAI（寛骨臼形成不全）に対する最大6回の理学療法の受診と、12回の監督下エクササイズを行いました。 第2フェーズでは、参加者はジムの会員権と月1回の理学療法のフォローアップを利用し、プログラムを独自に継続しました。 COVID-19の影響を受けた参加者は、自宅での運動に使う機器を用いて、テレヘルスで治療を完了しました。

理学療法士による治療：狙いを定めた筋力強化 

対象となる強化プログラムは、各参加者の身体的な障害（身体機能の不具合）と機能目標に合わせて個別化しました。 それは、段階的な股関節と体幹の強化、機能的およびプライオメトリクス（跳躍系）エクササイズ、競技復帰／身体活動への段階的移行、パーソナライズされた教育、そして必要に応じて徒手療法を組み合わせた内容です。 FAIのためのエクササイズ は、確立されたレジスタンストレーニングの原則に従って、筋力・持久力・パワーの向上を目指しました。その一方で、理学療法士が症状の反応に応じてプログラムを調整できるように設計されています。 参加者には、構造化された自宅エクササイズプログラムと、世界保健機関（WHO）の身体活動に関する推奨を達成するための指導も提供されました。

標準化されたストレッチによる理学療法士主導の治療

標準化されたストレッチングプログラムは、能動的対照として用いられ、セラピストの関与（接触）に関しては筋力強化群と同程度に設定されていたため、両群間の文脈的な違いが小さくなりました。 さらに、ストレッチングプログラムは参加者にとって信頼できる治療として受け止められており、落胆（demoralization）のリスクが低減されました。 介入は、あらかじめ定められたプロトコルに従って段階的に進む、標準化された股関節および下肢のストレッチング運動の一連で構成されていました。 理学療法士が FAI の運動を監督し、過度な痛みを最小限にしつつストレッチの効果を最大化するように体位を調整しました。 参加者には、世界保健機関（WHO）の身体活動に関する推奨を満たすための一般的な助言も提供されましたが、これは対象とした筋力強化群のように個別化はされていませんでした。

ベースラインと6か月後のフォローアップ評価を受けた患者さん 

主要アウトカム 

主要評価項目は股関節関連のQOLであり、International Hip Outcome Tool-33（iHOT-33）を用いて評価しました。これは、股関節関連痛を有する活動的な成人に対する、妥当で信頼性の高い患者報告アウトカム指標です。 スコアは0〜100で、値が高いほど機能とQOLが良好であることを示します。また、最小の臨床的に重要な差（MCID）は9ポイントです

痛みと機能における患者自身の改善は、Global Rating of Change（GROC）スケールで評価しました。このスケールは、「かなり改善」から「かなり悪化」までの7段階リッカート尺度を用います。 二次解析では、回答を二値化し、「改善（改善／かなり改善）」と「改善なし（かなり悪化／悪化／変化なし／少し改善）」のカテゴリに分類しました。

副次的アウトカム 

副次評価項目には、股関節および鼠径部に関連する症状と機能（Copenhagen Hip and Groin Outcome Score）、キネシオフォビア（Tampa Scale for Kinesiophobia）、疼痛強度（Numerical Rating Scale）、さらに身体的な障害と機能的パフォーマンスを評価する指標が含まれました。

統計分析 

データは、intention-to-treat（割り付けに基づく）アプローチで解析しました。 線形混合モデルを用いて、股関節関連のQOL（iHOT-33）、痛み、機能に関する群間の変化を、3か月および6か月で比較しました。あわせて年齢と性別で調整しました。 欠測データ、治療アドヒアランス、そしてCOVID-19に関連する中断の影響を評価するために、追加の感度分析を行いました。 二次アウトカム（痛み、運動恐怖、筋力、機能パフォーマンス）は、同じアプローチで解析しました。 解析は、盲検化された統計担当者が実施しました。

結果

強化群またはストレッチング群に、参加者154名を無作為に割り付けました。 Table 2に示す通り、ベースラインの人口統計学的特性、QOL、平均痛みおよび最悪の痛みに関して、患者背景は両群で同程度でした。 12名がフォローアップから脱落しました。 154名のうち122名は、予定されていた治療セッションの少なくとも80%に参加しました。 参加率は2群間で有意な差はありませんでした。 

6か月時点では、股関節に関するQOL（iHOT-33）について群間差はありませんでした。どちらの群も、臨床的に意味のある改善が見られています。 GROCを二値化すると、ストレッチと比べて、的を絞った筋力強化の方が「痛みが改善した」と回答した参加者の割合が高くなりました（72% vs 52%）。ただし、全体のGROC-痛みスコアは有意な差はありませんでした。 GROCの機能スコアやその他の患者報告アウトカムについては、差は見つかりませんでした。

身体的アウトカムの点では、筋力強化群が股関節の筋力（外転・内転、内旋・外旋）の強さにおいて、より大きな改善を示しました。 可動域や機能パフォーマンスの指標については、差は認められませんでした。

質問と感想

この研究では、股関節に関連したQOLと痛みのアウトカムについて、群間で同等の改善が見られました。 群間差として目立ったのは、GROC-painを二値化した場合のみで、ストレッチング群と比べて、筋力強化群では痛みの改善を報告した参加者の割合が高いことが分かりました。 ただし、どちらの介入も臨床的に意義のある改善をもたらしており、特にiHOT-33で顕著でした。とはいえ、これらの変化の大きさは、効果量が報告されていないため解釈が難しいままです。

グループ間で観察された同様の結果は、個別に調整された理学療法の接触、教育、安心感、そして治療的なやり取りといった、共通する治療要素の影響が一部反映されている可能性があります。 これらの結果は、治療同盟（セラピューティック・アライアンス）、コミュニケーション、患者中心の教育のような、文脈的かつ非特異的なメカニズムのケアが重要になり得ることを示しています。 さらに、両群で提供されていた徒手療法は、生体力学的な効果だけでなく、神経生理学的および文脈的メカニズムを通じて症状の変調に寄与した可能性があります。

Warwick Agreementによれば、FAISは、症状・臨床所見・形態学的変化という3つ組み（トライアド）で特徴づけられています。症状は「大腿骨近位部と臼蓋の間で起きる早すぎる接触」から生じると考えられています。 従来は機械的に引き起こされる病態だと見なされてきましたが、痛みは関節への負荷、組織の感受性、そして個人側の要因が複雑に絡み合うことで生じている可能性があります。 そのため、患者ごとの増悪につながる動きのパターンや、負荷に関連した行動を特定することは、重要な臨床的焦点になり得ます。 形態そのものを直接「修正しよう」とするよりも、まずは誘発される活動を段階的に減らし、その後に段階的な再曝露とコンディショニング（容量の構築）を進めていく方が、より適切なアプローチになるかもしれません。 痛みの根本メカニズムをさらに詳しく特定できれば、臨床推論を改善し、痛みの表現型（ペイン・フェノタイピング）を促し、より個別化した治療戦略を立てられるようになります。

介入プロトコルに関しては、いくつかの方法論上の留意点を認識しておく必要があります。 「特定の強化プログラム」として説明されていたものの、介入は比較的標準化されているように見え、全ての参加者が同様のエクササイズのカテゴリーと進行（プロ）段階に従っていました。 理学療法士は主に、症状の反応に基づいてエクササイズのパラメータを調整しており、特定の個別の障害に合わせて介入をテーラーメイドする形ではありませんでした。 患者ごとの欠点を特定する、より包括的な筋骨格系の評価が行えていれば、治療のパーソナライズ（個別最適化）がより大きく可能になったかもしれません。

加えて、FAIのパラメータに対して処方されたエクササイズでは、狙った生理学的適応についていくつか疑問が出ました。 補足資料に記載されていたエクササイズは、一般的に1×20回または1×30回の反復で行われていました。これは、現行のレジスタンストレーニングの考え方に照らすと、最大筋力や筋肥大の促進よりも、筋持久力の適応とより整合的です。 そのため、この介入が本当に「狙いを定めた強化プログラム」になっていたのかどうかは、まだ議論の余地があります。

オタクな話をしよう

「Question and Thoughts」の中で触れている通り、FAI症候群は患者によって表れ方にバラつき（ヘテロジェネイティ）がある可能性が高いです。 この前提が正しいなら、筋力強化の介入は、全員に同じように効果が出るとは期待できません。 一部の患者は、エクササイズがそれぞれの“症状に関わっている機能障害”に当たっているためにうまく反応するかもしれません。一方で、筋力強化が実際に症状を引き起こしている要因に対処できていないだけで、反応しない人もいます。 もしこれが本当なら、「筋力群」内でも治療反応にはバラつきが見られるはずで、全ての患者に一様な効果が出る、という形にはならないと考えられます。

異質性を評価するための、最も適した統計解析ツールは、分散の形式的検定、レスポンダー解析、サブグループ解析、または個別患者データのプロットです。 後者の検定は、この研究では報告されていません。 ただし、利用可能な図表からはいくつかの探索的な考察が可能です。

図3を見ると、STRENGTH群における6か月後のGROC-pain分布は、「かなり改善」と答えた患者の割合が数値上はやや大きいように見えますが、その一方で症状が悪化したと報告する少数もいます。 このパターンは、上記の「異質性（ヘテロジェネイティ）」仮説とも整合的に、反応がより幅広く、あるいは二峰性の広がりを持っていることを示唆している可能性があります。 これに対して、ストレッチ群の反応は、中間カテゴリーの周辺により集中しているように見えます。 ただし、これは見た目の印象にすぎません。これらの割合についての正式な統計検定は報告されていないため、確定的な所見として扱うべきではありません。

この異質性が本物なら、表3での「有意差なし」の結果を説明できそうです。個々の回答がよりばらついた（異質性の高い）分布になると、強度グループの平均の周りの分散が大きくなり、信頼区間が広がります。その結果、ストレッチによる有意差を検出しにくくなります。

ただ、1つ気になる不整合があります。表3に示されている標準誤差は、6か月時点で群間がどちらも同じ（0.1）です。これでは、筋力のばらつきが大きいはずだという主張を裏付けるのは難しく、説明としてはやや弱くなります。 異質性（ヘテロジェネイティ）仮説を支持するか、否定するかを確認するには、基となる標準偏差、正式な分散比較の検定（例：Levene検定）、Likert型データにより適した順序（オーディナル）解析（例：Mann-Whitney U検定）、および、改善閾値を検証済みの事前に定めたレスポンダー解析などが必要です。 これらがない場合、「不良反応者のサブグループが、筋力強化による本当の平均的な利益を見えなくしていた」という考えは、もっともらしい仮説ではあるものの、未確認のままです。このデータセットの今後の分析で検証する価値があります。

持ち帰りメッセージ

• FAI症候群の方には、筋力強化を重視するプログラムでも、ストレッチを重視するプログラムでも、運動療法が有益だと考えられます。 どちらの介入も、6か月間で股関節に関連するQOL（生活の質）を臨床的に意味のあるレベルで改善しました。
• ターゲットを絞った筋力強化は、痛みの軽減や股関節の筋容量に追加の効果をもたらす可能性があります。ストレッチと比べて、痛みが改善したと報告する参加者の割合が高い点が特徴です。 ただし、この優位性は、生活の質全体や機能における改善の優越にはつながりませんでした。
• 治療そのものが、転帰に影響する重要な要因になる可能性があります。 群間で同程度の改善が見られることは、教育、安心感、治療同盟、そして患者中心のコミュニケーションといった文脈的要因が貢献している可能性を示唆します。
• FAI（股関節インピンジメント）に対する運動処方は、機能障害の修正だけにとどめるべきではありません。 筋力低下が主な痛みの原因だと決めつけるのではなく、臨床家はリハビリの指針として、個々の増悪因子、機能目標、そして負荷に対する許容範囲を特定する必要があります。
• 今後の研究では、どの患者さんが特定の介入に最もよく反応するのかを明らかにすることに焦点を当てるべきです。 FAI症候群は、異質性のある状態である可能性が高く、サブグループに基づくアプローチや個別化した治療戦略が、臨床判断の質を高めるかもしれません。

参考

Kemp JL、Scholes MJ、Smith AJほか。大腿骨寛骨臼インピンジメント症候群に対する理学療法士主導の治療（PhysioFIRST研究）：評価者盲検、情報開示を限定したランダム化比較試験。 British Journal of Sports Medicine2026年;60：951-961.