運動による転倒予防とその効果

はじめに

運動による転倒予防は広く受け入れられており、高齢者の転倒を避けるために推奨されている。コクラン・レビューシェリントンら (2020)は、地域在住の高齢者において、運動が転倒を23％減少させることを発見した。転倒は急速な機能低下の主要なリスクであり、生存リスクを著しく低下させるため、これは特に重要である（Vincent et al. 2024). 骨折後の早期リハビリを実施することで、悪影響を最小限に抑えることが推奨されているが、転倒を未然に防ぐことは、個人にさらに大きな影響を与える可能性がある。転倒予防運動トレーニングを効果的に処方するためには、適切な個人を効果的に対象とするために、誰がそのトレーニングから最も恩恵を受けるかをよりよく理解する必要がある。しかし、運動ベースの転倒予防プログラムがどのような人に有効かについては、これまであまり研究されてこなかった。そこで本研究では、ベースライン時の歩行速度が、このような集団における転倒予防を目的とした運動プログラムの有効性を修飾するかどうかを検討した。

方法

本研究は、Liu-Ambroseらによって2019年に発表された12ヵ月間のランダム化比較試験（RCT）の二次解析であり、前年度に非同調性転倒を経験した70歳以上の地域在住者を対象とした。彼らはカナダのバンクーバーにある転倒予防クリニックから募集された。

彼らは、米国老年医学会の転倒予防ガイドラインに基づき、老年医による診察と治療を含む転倒予防クリニックでの転倒リスク評価を受けた。これは以下のアルゴリズムに従ったもので、この研究では標準治療の経路とされ、必要に応じて薬物調整、生活習慣の推奨、他の医療専門家への紹介などが含まれる。

運動による転倒予防 — からだ： Riceら、Phys Ther. (2025)

対象者は、生理学的プロフィール評価スコアが年齢標準値より1標準偏差以上高いか、Timed Up & Go Testのスコアが15秒以上高いか、過去1年間に2回以上非同調性転倒の既往があるかのいずれかに基づいて、将来の転倒リスクが高いと判断された。さらに、ミニ・メンタル・ステート検査で24/30点以上の正常な認知能力を有し、老年医学専門医の専門的見解に基づく余命が1年以上であることが必要であった。 3メートル以上歩けなければならない。

神経変性疾患、認知症、脳卒中、頸動脈過敏症（失神転倒）の既往歴のある患者は除外した。

当初のRCTでは、参加者を前述の標準治療群と運動ベースの転倒予防プログラム群に無作為に割り付けた。このエクササイズ・プログラムには、難易度を段階的に上げていく5つの強化エクササイズが含まれている：

膝伸筋（4レベル）
膝の屈筋（4レベル）
股関節外転筋（4レベル）
足関節底屈筋（2レベル）
足関節背屈筋（2レベル）

漸進的なバランス再教育エクササイズがいくつかあった：

膝の屈伸（4レベル）
後ろ歩き（2レベル）
歩いて振り向く（2レベル）
横歩き（2レベル）
つま先歩き（2レベル）
かかと歩きで後ろに下がる（1段階）
シット・トゥ・スタンド（4段階）

これらのエクササイズは、理学療法士によって参加者の自宅で処方された。参加者は、エクササイズを説明した介入マニュアルと、時間の経過とともにエクササイズの難易度を上げるためのカフウェイトを受け取った。

初回訪問後、参加者は週3回、1回あたり約30分のエクササイズを行うよう求められた。理学療法士は、最初の訪問の後、2週間ごとに3回来院し、エクササイズの実施状況をモニターし、可能であればエクササイズを進めた。最後の5回目の診察は6ヵ月後に予定されていた。参加者は、運動ベースの転倒予防プログラムを実施するのに加えて、少なくとも週に2回、30分間のウォーキングを行うよう奨励された。

ベースライン時、以下の測定が行われた：

モントリオール認知アセスメントを用いたグローバル認知（0～30点、点数が高いほど成績が良いことを示す
機能的併存疾患指数（0～18、得点が高いほど併存疾患が多いことを示す。
自立生活能力：Lawton and Brody Instrumental Activities of Daily Living Scale（0～8点、点数が高いほど自立していることを示す）で評価する。
15項目の老年期抑うつ尺度による気分（0～15、5点以下は正常な気分を表す）
快適な歩行速度は、4m歩行テストによって評価された。4m歩行テストでは、参加者は完全に停止した状態からスタートし、4mを示す線に沿って歩く。その時間は速度（m/s）に換算され、「高齢者の転倒予防と管理のための世界ガイドライン」に基づいて、遅い（≦80m/s）と普通（＞80m/s）に分類された。

主要アウトカムは、毎月の転倒カレンダーによって把握された12ヵ月間の自己申告転倒率であった。副次的アウトカムは身体機能と認知機能を測定するもので、SPPB（Short Physical Performance Battery）、Timed Up & Go Test、DSST（Digit Symbol Substitution Test）が含まれる。

SPPBはバランスと運動能力を測定するもので、静的バランステスト、5回の5回立ち座りテスト、4m歩行テストで構成されている。スコアは0から12まであり、スコアが低いほど将来の運動障害を予測できる。
タイムド・アップ＆ゴー・テストは機能的な運動能力を測定するもので、時間が長いほどパフォーマンスが低下していることを示す。
認知機能はDSSTで測定される。参加者は、記号と対応する数字が書かれた凡例を提示され、一連の空白の数字に正しい対応する記号のラベルを貼らなければならない。スコアは0～84の範囲で、スコアが高いほど成績が良いことを示す。低パフォーマンスは、主要な移動障害とその後の転倒を予測する。デイビスほか (2017).

この研究の主な目的は、その後の転倒に対する介入の効果を評価し、歩行速度が遅いか普通かが効果に影響するかを明らかにすることであった。また、ベースラインの歩行速度が、転倒率の差に対する運動の効果を変えるかどうかも検討された。

結果

この研究には344人が参加し、標準治療群と運動群に等しく無作為に割り付けられた。ベースラインの特徴を以下に示す。

134人の参加者はベースライン時の歩行速度が遅いと分類され、210人の参加者はベースライン時の歩行速度が正常であった。歩行速度が遅い参加者のベースライン特性には群間差はなかった。歩行速度が正常であった参加者は、標準治療群の方が運動介入群（平均79.70歳、SD=5.69歳）よりも高齢であった（平均81.31歳、SD=5.76歳）（P=0.04）。

ベースラインの歩行速度で層別化した転倒率への影響

主要なRCTでは、運動ベースの予防プログラムに無作為に割り付けられた患者は、老年科医による通常のケアを受けた患者と比較して、その後の転倒率が減少することが明らかにされた。今回の分析では、ベースラインの歩行速度が転倒減少の改善に及ぼす影響に焦点を当てた。 6ヵ月後では、ベースライン時に歩行速度が遅かった人の発症率比（IRR）は0.56であったのに対し、ベースライン時に歩行速度が正常であった人のIRRは0.88であった。つまり、ベースライン時に歩行速度が遅かった人では、運動介入によって転倒率が44％有意に減少したことになる。この効果は12ヵ月後には消失した。

ベースラインの歩行速度が正常な人の場合、介入による転倒率への有意な影響は見られなかった。

一人当たりの年間落下率

運動群では6ヵ月後の転倒率は1人年間0.46回であったのに対し、標準治療群では1人年間0.79回であった。 12ヵ月後の転倒は両群とも増加し、運動群では1人年当たり1.81回、標準治療群では2.95回であった。

この効果をベースラインの歩行速度について調べたところ、ベースラインの歩行速度が遅い人の転倒率は、6ヵ月後（推定平均差=-0.33転倒/人年；95％CI=-0.60～-0.06；P=0.02）および12ヵ月後（推定平均差=-1.14転倒/人年；95％CI=-2.16～-0.12；P=0.03）において、標準治療群に比べ、運動ベースの転倒予防群に無作為に割り付けられた人では、1人年当たりの転倒率が有意に減少した。

歩行速度が正常な参加者では、6ヵ月後（IRR＝0.88；95％CI＝0.55-1.38；P＝0.57）および12ヵ月後（IRR＝0.67；95％CI＝0.44-1.02；P＝0.06）において、運動介入群と標準治療群との間で転倒事故発生率に有意差はみられなかった。

転倒の累積回数

標準治療群では、12ヵ月後の累積転倒回数が運動群と比較して多かった。この差は、ベースラインの歩行速度の状態に関係なく見られた。意外なことに、ベースライン時に歩行速度が遅かった人が運動群に無作為に割り付けられ、12ヵ月後の累積転倒回数が最も少なかった。

探索的二次アウトカムは、一次解析で観察された改善と一致していた：

タイムド・アップ＆ゴー・テストのスコアは、6ヵ月後に運動群で速くなり、歩行ペースが速くなったことを示している。
12ヵ月後、運動介入群ではDSSTの成績が向上し、認知処理速度の改善が認められた。
ベースラインの歩行速度が正常であったグループでは、介入終了後に差は観察されなかった。

質問と感想

これらの参加者は、専門的な治療環境から募集されたものであり、日常的な理学療法の実践に重要な示唆を与える可能性がある。彼らは老年医学専門医の診察を受け、病状、投薬、視力、神経機能、精神状態、心血管系、自律神経機能のスクリーニングを受けた。あなたの診察を受ける前に専門医の診察を受けたことのない患者が来院した場合は、これらの項目をチェックする必要があることに注意すること。転倒リスクのある高齢者は、集学的なレベルでよりよく管理することができるため、患者のかかりつけ医と緊密な連携を築くことが理想的である。

運動ベースの転倒予防介入へのアドヒアランスは、ゆっくりペースの人と普通のペースの人の間に差はないようであった。したがって著者らは、介入はスローペースの人にも普通のペースの人にも実行可能であると結論づけた。しかし、特筆すべきは、アドヒアランスが50％程度と報告されていることで、つまり、規定されたセッションの半分しか平均して完了しなかったということである。必要なセッションは月に12回（週3回）だけであったことから、観察された効果は、監督や指導を改善することでさらに向上する可能性がある。

また、運動ベースの転倒予防プログラムを遵守しているかどうかは、毎月のカレンダーの郵送や電話によって報告されていることも知っておく必要がある。ここで望ましさバイアスが発生する可能性があり、回答者は他の人から好意的に見られるような方法で質問に答える傾向がある。例えば、彼らは運動セッションの遵守を過剰に報告するかもしれない。もちろん、特に1ヵ月間のアドヒアランスを振り返る場合、想起バイアスも一役買ったかもしれない。観察された効果を改善する余地が大きい可能性があるため、参加者に転倒予防プログラムの完遂を効果的に促すために、アドヒアランスを改善する方法を優先すべきである。

この研究の限界は、歩行速度の遅速と正常への分類が、年齢をマッチさせた標準値ではなく、0.80m/sという固定されたカットオフ値に基づいていることである。高齢者はスピードの衰えを示すが、同じ閾値で全員を比較した場合、これが誤分類につながった可能性がある。このカットオフは、「高齢者の転倒予防と管理のための世界ガイドライン」の勧告に基づいているが、これは考慮すべきことである。カソヴィッチほか (2021)は、高齢者における年齢カテゴリーごとの規範値を設定し、歩行速度が0.80m/sを下回るサンプルは少数派であることを明らかにした。確かに、彼らはザグレブ市の高齢者スポーツ・レクリエーション協会から参加者を募ったため、より健康的な参加者を集めた可能性はあるが、規範値を見ると、70歳以上の歩行速度が0.9前後の人が必ずしも速歩ではないことがわかる。 0.80m/sの閾値の使用は、転倒リスク増加の重要な指標となり得るが、個人を規範となる参照群と比較し、分析目的でここで使用した推奨カットオフ値0.80m/sよりも高いリハビリを目指すこと。

オタクな話をしよう

転倒率は男女で異なるため、無作為化は性別で層別化されたが、歩行速度の測定では性別は考慮されなかった。集団レベルではなく、個人のレベルで患者を比較するために規範値を使うことを提案したい。

歩行速度が正常な群では、平均年齢が若く、身体能力スコア（SPPBとTimed Up & Go）が優れており、認知機能が高く、合併症が少なく、自立度が高かった。副次的アウトカムはこれらのベースライン差で補正されたが、主要解析では補正されなかった。つまり、これらの特徴における既存の違いが、観察された転倒率の群間差に影響を与えた可能性があるということである。したがって、これはこの研究の大きな限界である。この研究では、6ヵ月後に歩行速度が遅い群で転倒が有意に減少したことが強調されているが、この効果の一部は介入だけでなく、群間のベースラインの違いに関係している可能性もある。しかし、二次解析では、線形混合モデルにベースラインの差を共変量として含めており、一次解析の知見を支持している。

歩行速度が遅い参加者と正常な参加者の間で脱落率に差は見られず、運動ベースの転倒予防プログラムの実行可能性が示された。

アドヒアランスを改善すれば、観察されたリスク低減をさらに改善できるのではないかという疑問が生じる。もしそうなら、特に歩行速度がすでに遅い人には、より綿密なモニタリングと指導を行うことを勧めるべきである。同様に、歩行速度が遅く、まだ転倒していない高齢者には、転倒予防のためのカウンセリングを行い、身体活動や運動に参加するよう勧めるべきである（一次予防）。また、12ヵ月後のリスク減少が消失していることから、転倒リスク減少の有意な改善を維持するためには、継続的な介入が適切であることを示しているのかもしれない。

本研究は二次分析であったため、研究課題に対する検出力が十分ではなかった。ここで観察された結果は、一次解析RCTでより厳密に検証されるべきである。複数転帰の補正は行われなかったが、これは今後の研究に取り入れるべきものである。

持ち帰りメッセージ

運動による転倒予防は、転倒リスクを大幅に減らすことができる。ベースラインの歩行速度は、この介入プログラムの有効性の有意な修飾因子であることが示された。このことは、すでに転倒を経験している高齢者は、短期間（6ヵ月）の歩行速度が遅い（0.80m/s以下）場合、このような運動介入からより多くの利益を得られることを示している。この効果は12ヵ月後には消失しており、継続的な介入が必要であることを示している。探索的な二次分析によると、ベースラインの歩行速度が遅い人では、転倒リスクの低減は、機能的な移動能力（Timed Up & Go）と認知機能（DSST）の改善とともにみられる。転倒経験があり、歩行速度が遅い高齢者は、運動ベースの転倒予防介入を利用できるようにすべきであり、その後の転倒やそれに関連した健康状態の低下のリスクを減らすために優先されるべきである。