4～6年にわたる膝軟骨病変の進化｜研究

はじめに

半月板損傷は頻繁に手術されるが、ここでは関節鏡視下修復術か切除術が主な2つの選択肢である。半月板を保存することが変形性関節症の予防に有益であることは、他の研究でもわかっている。半月板損傷で関節鏡手術を受けた人に軟骨病変が見られることがある。この研究は、半月板手術を受けた患者における軟骨病変の進展と患者の転帰について興味あるものであった。

方法

軟骨病変の進展と患者の転帰を調べるために、前向き膝関節鏡コホート南デンマーク（KACS）コホートが研究課題に答えるために使用された。この研究では、641人の参加者（平均年齢49歳（範囲18～77歳、女性43％）が、関節鏡視下半月板切除術または修復術を受けた時点から追跡された。

手術中、軟骨病変の有無は国際軟骨修復学会（ICRS）のスコアリングシステムを用いて外科医が評価した。このスコアリングシステムは0～4の範囲で、スコアが高いほど軟骨の損傷が大きいことを表す。軟骨病変は膝の内側脛骨大腿部、外側脛骨大腿部、膝蓋大腿部にあった。軟骨病変は4つのカテゴリーに分類された：

軟骨病変なし（ICRS < Gr. 膝全体で2)；
孤立性膝蓋大腿軟骨病変（ICRS≧Gr. 2（膝蓋大腿コンパートメントのみ）；
孤立性脛骨大腿軟骨病変（ICRS≧Gr. 2（脛骨大腿区画のみ）；
複合軟骨病変（ICRS≧Gr. 膝蓋大腿区画と脛骨大腿区画の両方で2)

術前、3ヵ月後、12ヵ月後にKOOS（Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score）を記入し、術後4～6年後にこれを繰り返した。 KOOSには42の質問があり、5つの下位尺度がある：痛み、症状、日常生活動作（ADL）、スポーツ・レクリエーション機能（Sport/Rec）、生活の質（QoL）である。 ADL下位尺度を除くすべての下位尺度の情報から総合得点が算出された。 KOOSスコアが高いほど転帰が良好であることを示す。

結果

630人の参加者を対象に、軟骨病変の進展と患者の転帰を追跡した。半数近くが女性（44％）で、平均年齢は49歳（SD）だった： 13）歳、BMIは27.3（SD）であった： 4.4）kg/m2である。参加者590人が半月板切除術を受け、33人が半月板修復術を受けた。半月板の切除と修復の両方を行ったのは7人（1％未満）であった。

手術中に軟骨病変を確認できた症例は半数（55％）であった。最も一般的なパターンは、膝蓋大腿と脛骨大腿の軟骨病変の複合型（n=207、33％）で、次いで脛骨大腿単独型（n=119、19％）、膝蓋大腿単独型（n=23、4％）であった。この時点では、KOOSスコアは全群で同程度であった。軟骨病変のある人はベースラインのKOOSスコアがわずかに低かったが、この差はこの時点で膝蓋大腿軟骨病変と脛骨大腿軟骨病変を合併したグループでのみ統計的に有意であった。

試験期間中の変化は各群で同様であり、ここでも軟骨欠損のない群の方がすべての時点でスコアが高かった。軟骨病変のない参加者が最も改善し、平均27.4ポイントであった（95%CI）： 25.0, 29.8）、平均57％の改善であった。ベースラインからの改善は、膝蓋大腿と脛骨大腿の複合群でも同じ程度（57％）見られたが、ここでは群内の変化はやや低く、24.4ポイント（21.7、27.2）であった。孤立性膝蓋大腿軟骨病変群では、21.2点（13.0点、29.5点）改善し、ベースラインから48％改善した。孤立性大腿脛骨群では、4～6年間で22.4点（18.7点、26.1点）改善し、ベースラインから49％改善した。最終経過観察では、軟骨病変のある3群とも、病変のない群に比べ、調整後の平均KOOSスコアが統計学的に有意に低く、平均KOOSの悪化幅は、孤立性脛骨大腿骨群で-6.8（-11.4、-2.2）、複合病変群で-7.6（-11.7、-3.6）、孤立性膝蓋大腿骨群で-9.8（-18.5、-1.1）点であった。しかし、KOOSの臨床的に重要な最小差は少なくとも8～10ポイントであると報告されているため、病変なし群と比較したこの差は臨床的には重要ではない。

質問と感想

興味深い発見は、参加者の94％が半月板切除術を受け、半月板修復術を受けたのはわずか5％だったことである！半月板を可能な限り保存することが望ましい選択肢なのだから、これは驚くべきことである。注意すべき点は、これらの結果は半月板切除を行った参加者にしか一般化できないということである。第二に、この研究は、半月板損傷を負い、前十字靭帯または後十字靭帯の手術歴がなく、手術の予定もない患者を追跡調査した。

副次的アウトカムには、KOOSの各下位尺度とPASS（Patient Acceptable Symptom State）が含まれた。 KOOSの個々の下位尺度は、すべての参加者で改善した。

PASSは、患者が現在の膝の機能に満足しているかを判定する。患者が結果に満足していない場合は、治療が失敗したと考えるかどうかを尋ねた。 630人の参加者のうち、149人が手術後の結果に満足していなかった。これは、半月板切除術の後（そして半月板修復術の後でもごくわずかだが）、ほぼ4人に1人が不成功に終わったと報告していることになる。満足のいく結果が得られる確率（PASSで判定）は、軟骨病変のない群で最も高かった。ここで、満足の確率は75％であったのに対し、膝蓋大腿関節軟骨単独病変群では60％、脛骨大腿関節軟骨単独病変群では64％、複合関節軟骨病変群では65％であった。これらの低い成功率は統計的に有意ではなかったが、異なる軟骨病変を持つ人々の痛み、症状、ADL、参加、QOLが時間とともにどのように進行するかを示すものである。著者らの報告によると、4～6年後の転帰に満足していないと報告した人のうち、治療が失敗したと考える割合の推定値は非常に不正確であった。このため、著者らは信頼区間が広く、不正確であると結論づけ、詳細な解釈を妨げている。補足データの表を見ると、一般的に、脛骨大腿関節に軟骨病変があり、膝蓋大腿関節に軟骨病変がある場合とない場合（合計）で、治療失敗の確率が高いと報告されている。驚くべきことに、治療が失敗したと報告する確率が最も低かったのは、軟骨病変のないグループではなく、孤立性膝蓋大腿骨病変のあるグループであった。これは、著者らが述べているように、結果の解釈が不正確であったためかもしれない。しかし、膝に軟骨病変があることを知らされていたグループは、膝関節の軟骨を健康に保つための活動をより多く行っていた可能性もある。もしかしたら、彼らは活動的でいること、減量すること、可動性や筋力強化のための運動や活動をするように言われ、それゆえ軟骨の健康に良い影響を与えたのかもしれない。一方、軟骨病変がないと言われた人たちは、このような生活習慣の変化をあまりしなかったかもしれない。しかし、これは今回の研究では検討されていないが、成功した転帰や治療失敗の違いの説明となる可能性がある。膝蓋大腿軟骨損傷と半月板切除術を同時に行った患者は、脛骨大腿軟骨損傷がなかったため、予後が良かった可能性がある。おそらく、半月板損傷によって痛みや機能低下が生じたため、半月板切除術を受けたのだろう。脛骨大腿軟骨損傷のグループに比べて、半月板切除術後は膝の機能が回復し、この手術後に症状が残った可能性がある。孤立性膝蓋大腿骨病変群のサンプル数は23名と非常に少なく、このことも所見に影響を与えた可能性がある。重要なことは、複合病変群ではベースライン時のKOOSスコアが他の群に比べ統計学的に有意に低かったことである。

残念ながら、4～6年間の追跡調査期間中、これらの参加者については何もわかっていない。この数年間、彼らは何をしていたのだろうか？より健康的で活動的なライフスタイルに取り組んだか？術後リハビリを行ったか？もしかしたら、そうした人もいれば、そうでない人もいるかもしれないし、これらはすべて、他の研究で調べるべき交絡因子の可能性がある。

オタクな話をしよう

この研究では、半月板手術を受けた患者における軟骨病変の進展と患者の転帰について検討した。ベースライン時（手術中）に、軟骨損傷の程度が国際軟骨修復学会（ICRS）のスコアリングシステムに従って報告された。しかし、これは軟骨修復の質を評価するために開発された尺度である。しかし、これらのスコアはさらに、手術中（ベースライン測定時）に軟骨損傷があったかなかったかに二分された。軟骨が経時的にどのように変化したか、それが患者の転帰に関係しているかどうかを見るのは興味深かったが、ここではレビューしていない。もちろん、同じ方法で軟骨病変の程度を分類（手術）することはできないが、MRIの使用は興味深かったかもしれない。使用されたスコアリングシステムの信頼性はICCが0.83と良好であることが報告されており、軟骨病変を分類するために正確な測定ツールが使用されたことになる。

感度分析でも結論は変わらなかった。これらの分析では、40歳以上の参加者が若い参加者よりも他の転帰をたどったかどうかを調べた。あるいは、半月板切除術を受けた人と半月板修復術を受けた人の間に違いがあるかどうか。

興味深いことに、研究期間中に26％の参加者が追跡調査不能となった。追跡調査への参加条件は、患者報告式の質問票に記入することだけであったからである。わずかな努力しか求められないのに、これほど多くの人々がもう参加しないと決めたことをどう説明すればいいのだろう。その人たちは、研究に残った人たちよりも、結果に満足できなかったのだろうか？残念ながら、この点は依然として不明である。もうひとつ、KOOS ADLサブスケールがなぜKOOSの総スコアから除外されたのか、私には不明である。

持ち帰りメッセージ

この研究から重要なことは、4～6年の追跡調査期間中、すべてのKOOS下位尺度で改善がみられたことである。手術中に軟骨損傷を記録された人でも、痛みや膝の症状、スポーツやレクリエーション活動への参加、日常生活機能や生活の質の改善が期待できる。このような軟骨欠損患者へのメッセージは、決して悲観的なものであってはならない。確かに、軟骨に損傷がない人に比べればスコアは若干低いかもしれないが、その差は有意なものではなかった。したがって、手術中に軟骨病変が記録された患者における軟骨病変の進展と半月板手術後の患者の転帰は良好である。