腱板修復後のアクティブな動き

はじめに

腱板病変は肩の痛みや障害の一般的な原因である。保存的治療がうまくいかない場合は、手術が勧められる。腱板断裂修復後の標準的な処置は、6週間までのスリングによる肩関節固定である。能動的な動作は禁止されているため、受動的な肩の動きは術後のこわばりを最小限に抑えることを目的としている。しかし、Houckら（2017）によるメタアナリシスでは、受動的なモビライゼーションが再断裂率の上昇に関係している可能性が示唆されている。このような観点からすると、腱板修復後の積極的な運動は選択肢のひとつとなりうるが、腱板修復後の固定と比較した場合の、早期の積極的な肩関節運動の効果は明らかではない。それを知るために、ぜひ読み進めてほしい！

方法

システマティックレビューは、プロトコールの前向き登録によって行われた。主要アウトカムに関するエビデンスの確実性を判断するために、GRADEの枠組みが用いられた。 1990年以降に行われた、肩の早期能動運動と肩の遅延運動を比較した研究を含む徹底的な検索が行われた。早期運動とは、手術後6週間以内に肩の運動を積極的に行うことと定義した。

興味あるアウトカムは、臨床的アウトカム（痛み、HRQoL、肩ROM、肩の強さ）、有害事象/合併症、腱板の完全性、仕事への復帰であった。腱板修復術後12ヵ月目における腱板修復の完全性は、各群のイベント（再断裂）数に基づいて、95％信頼区間を持つリスク比（RR）で表した。

痛みは視覚的アナログスケール（VAS）を用いて測定し、QOLはWORC指数で評価した。機能は定数スコアで表され、スコアが高いほど機能が高いことを示す。

結果

8件の論文がレビューに含まれ、疼痛、夜間痛、活動時痛のスコアは、すべての時点において、早期または遅延運動で差がないことがわかった。 6週時点では、中程度の質のエビデンスにより、早期活動的運動群ではQOLが悪いことが示されているが、この差は臨床的に重要ではなく、その後の時点では消失している。中程度の品質とは、すべての時点において機能に関して差がないことを示す。

からだ：シルヴェイラ他（2021年）

からだ：シルヴェイラ他（2021年）

質の高いエビデンスによると、6週目の時点では、早期積極的運動群に前屈と外転の可動域の拡大がみられたが、この差は他の時点では消失した。外旋についても同様で、その効果は3カ月と6カ月に及んだ。初期の動きでは、内旋や筋力に差は見られなかった。

研究結果は一貫しており、術後12ヵ月の再断裂率に関して群間に有意差がないことを示す中程度の確実性の証拠があった。 (RR=1.03、95％CI（0.66、1.61）p=0.90）。どの研究も職場復帰の結果を報告していない。

からだ：シルヴェイラ他（2021年）

質問と感想

研究間の異質性が予想されるため、適格な研究のデータはランダム効果モデルを用いてプールされた。しかし、対象となった研究は、母集団（年齢、性別、手術手技）が類似しており、介入も一貫していたため、メタ解析が可能であり、介入をプールするためにランダム効果モデルを用いるという選択には疑問が残る。

重要なことは、対象となった研究は腱板の完全性を検出するには力不足であったということである。肩の早期能動的運動による害はないという彼らの所見には一貫性があるが、これは慎重に解釈されるべきである。

オタクな話をしよう

1990年という年限が設定されたが、これは限界かもしれない。しかし、著者らは、腱板修復術後の現代の医療とリハビリの実践をよりよく表していると考え、この日付の制限は制限にはならないと考えている。一方、対象研究を英文論文のみに限定したことは、出版バイアスや言語バイアスが生じる可能性があるため、重要な制限事項である。

良い点としては、深遠な検索、データ抽出、2人の独立した査読者によるバイアス評価が挙げられる。所見が非常に不均一であった場合には、感度分析を行った。考慮すべき重要な点は、2つの研究は選択バイアスのリスクが高く、4つの研究はパフォーマンスバイアスのリスクが高く、1つの研究は検出バイアスのリスクが高かったという事実である。

持ち帰りメッセージ

臨床的な利点は不明であるが、腱板修復後6週間は、肩関節を積極的に動かした人と固定した人の間で、腱板の完全性に有意な差は認められず、早期に肩を積極的に動かしても安全であると思われる。非常に重要なことは、この研究では再断裂を検証する力が不足しており、このことがこのリスクに関する結論に影響を与えた可能性があるという事実である。回復期の初期には、肩を積極的に動かした人の方が肩のROMに大きな改善がみられた。しかし、その差はわずかであり、臨床的に重要でない可能性が高い。