研究
膝
2023年4月10日
早期ACL再建は半月板を保護するか？
はじめに
断裂したACLの保存的管理は、早期のACL再建術と同程度に有効であることを示唆する証拠がますます増えている。 長年にわたり、ACL再建はアスリートの回復に不可欠なステップとみなされてきた。 今日、より多くの研究が、断裂したACLの自然治癒力を指摘している。 KANON試験の最近の二次解析では、治癒したACLの保存的管理後の臨床転帰がより良好であることさえ示されている。 また、ACLが断裂すると膝が不安定になり、半月板が断裂しやすくなるという説もある。 半月板の断裂は、後年の変形性膝関節症のリスクを高めるので好ましくない。 そこで彼の研究では、早期のACL再建が半月板を新たな断裂から守るかどうかを明らかにしようとした。
方法
COMPARE試験のデータは、早期ACL再建術が半月板を新たな断裂から守るかどうかを判断するために使用された。 この大規模なCOMPARE試験では、18歳から65歳の急性ACL断裂患者が対象となった。 早期ACL再建術を行う群と、3ヵ月間の非手術的治療を行った後、リハビリテーションを行い、任意で遅延ACL再建術を行う群に無作為に割り付けた。 このRCTの結果では、早期に外科的再建術を受けた患者は、2年間の追跡調査時点で、症状、膝の機能、スポーツ参加能力に対する認識が改善した。 しかし、著者らは、リハビリテーション群に無作為に割り付けられた患者の半数は外科的再建術を必要としなかったため、この所見の臨床的重要性は不明であると強調した。
この二次解析では、早期にACL再建術を受けた人が、後に半月板再建術を受けるリスクが減少するか否かに注目した。 これは、新たな半月板損傷のリスクを判断するための代用品として使われた。
では、どんな結果が出たのか比較してみよう。
結果
ACLを断裂した167人が対象となった。 そのうち85人は早期にACL再建術を受け、82人は保存的に管理され、遅延再建術を選択することができた。 ベースライン特性は同程度であった。
ベースライン時にACL断裂の横に半月板断裂があった患者もいた。 この場合も2つのグループに均等に配分された。
2年間の追跡期間中に半月板手術が必要となった患者をみると、早期ACL再建群では29％、リハビリ群では21％であった。 つまり、早期ACL再建術は、任意の遅延ACL再建術によるリハビリテーションよりも半月板を保護しないということである。 また、ACL再建後、両治療群とも、ACL再建時に見られたように、すでに損傷している部分以外の半月板部分には、新たな半月板手術は行われなかった。 これは、新たな半月板病変が発生しなかったことを意味する。
質問と感想
しかし、それだけではない。 著者らの報告によると、初期のACL再建術では半月板手術が23例行われており、これは28％（23/82例）に相当する。 リハビリ後、遅れてACL再建術を受けた41人のうち、13人は半月板への手術を受けた。 これは13/41=32%に相当する。 ACL断裂の手術を受けなかった41人のうち、4人が半月板手術を受けた。 これをぱっと読むと、リハビリテーション・グループの人たちは、半月板を手術しなければならなくなる確率が32％＋10％＝42％だったように思われるだろう。 しかし、半月板手術を受けた人の割合を計算すると、別の結果になる。 すると、リハビリテーション群では、82人中17人（4＋13）が半月板手術を必要としていることになり、20％の人が半月板手術を必要としていることになる。 ここには、絶対的な数字を見ることの重要性が示されている。 一見すると、半月板手術はリハビリテーション群で多く行われているように思われるが、総数で見るとそうではないことがわかる。
保守派の介入はどのようなものだったのか？
本試験の保存療法群では、オランダのACLガイドラインに従い、3ヵ月間の指導付き理学療法が行われた。 エクササイズはバランスとプロプリオセプションに重点を置いた。 しかし、このガイドラインはすでに2012年からのものである。 それ以来、ACLのリハビリは前進した。 バート・ディンゲネンによるウェビナーで、ACL損傷のリハビリテーションの現状についてもっと知ってほしい。
断裂したACLが自然に治るとどうしてわかるのか？
Filbayらの研究では、断裂したACLの約50％が自然治癒した。 (2023). しかし、これは残りの半分の患者が自然治癒せずにACLを断裂していることも意味している。 この研究では、任意遅延ACL再建群では半数の患者がACL再建を受けた。 これはACLの断裂が治らないことだけを基準にしたのか、それとも患者の転帰や好みを基準にしたのか。 著者らは、最低3ヶ月の指導付き理学療法を受けても不安定性が持続する場合、またはこの期間後に希望する活動レベルに達しない場合に可能であるとしている。 しかし、彼らのACLがMRIでどのように見えたかはわからない。
ACL再建術の効果が得られない可能性が高いのはどのような場合か？
Kaarreらによる最近の研究である。 (2023)は、16,000人以上の対象者の44％が、KOOSスポーツ/レクリエーションと生活の質の下位尺度で最小重要変化量を達成できなかったことを明らかにした。 その結果、年齢が若い患者、女性、ベースラインでの2つのKOOS下位尺度のスコアが高い患者ほど、ACL再建術から1年後に最小重要変化量に達しない確率が高いことがわかった。 さらに、軟骨損傷は、最小重要変化量を達成できない確率の高さとも関連していた。
女性と男性で結果に違いはあるのか？ 年齢についてはどうだろう？
Kaarreらの研究によれば、そうである。 (2023). しかし、これは使用されるリハビリ戦略の違いや、自己効力感や心理社会的障壁の違いにも影響される。 若い患者ほど、Minimal Important Changeを達成しない確率が高かった。 これは、ACL再建後の膝の機能に対する期待が低い高齢の患者よりも、膝に対する要求が高い可能性があるためと考えられる。
オタクな話をしよう
これらの所見は、KANON試験のような他の大規模試験とは異なっている。 この試験では、リハビリテーション＋ACL再建術（オプション）に無作為に割り付けられた患者において、5年後に内側半月板断裂のリスクが増加することが明らかになった（2年後では増加しなかった）。 これは、KANON試験では手術の一部が半月板ごとにカウントされたため、内側半月板と外側半月板の両方の半月板手術が2回カウントされたことで説明できる。 しかし、フォローアップが長いという理由もある。 やがて、膝にもっと外傷的な出来事が起こり、半月板断裂の症状が長期化することがある。
持ち帰りメッセージ
早期のACL再建術は、リハビリテーションと遅延型ACL再建術（オプション）よりも半月板を保護しない。 ACL断裂でリハビリ治療を受けた患者の半月板手術の回数は、早期にACL再建術を受けた患者と変わらない。 したがって、保存的なリハビリを続けることで半月板がさらに損傷することを恐れる必要はない。
参考
参考文献
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