首の痛みだ：ドライニードリングとエクササイズの効果

はじめに

機械的な頚部痛は、個人の身体的な幸福や生活の質に大きな影響を及ぼす可能性のある、一般的な症状である。首の痛みは様々な要因から生じるが、明確な医学的問題（例えば椎間板ヘルニアなど）がない。そのため、非特異的頚部痛とも呼ばれる。痛みは頸部にある関節、靭帯、筋肉から生じると考えられているが、姿勢、反復運動、心理社会的・行動的要因と相互作用することもある。多くの治療法が存在するが、現在の臨床診療ガイドラインでは、可動性障害を伴う頚部痛の場合、肩甲胸郭運動と組み合わせた徒手療法やドライニードリングを推奨している。しかし、手技療法とドライニードルを直接比較した研究はほとんどないため、治療法が優れているかどうかはわかっていない。そこで本研究では、頸部痛の強度と制限の改善について、ドライニードル＋運動療法と手技療法＋運動療法を比較した。

方法

この研究では、インディアナ州の理学療法クリニックを受診している便宜的サンプルから、機械的頚部痛（または非特異的頚部痛）を有する人々を募集した。彼らは断続的あるいは恒常的な首の痛みに苦しんでいた。

このRCTでは2つのグループが比較された。最初のグループは手技療法と運動療法を受け、2番目のグループはドライニードルと運動療法を受けた。両グループとも、6週間にわたって30分の治療を7回受け、15分は手技療法かドライニードルを受け、残りの15分はエクササイズを行った。

徒手療法＋運動療法を受ける群に無作為に割り付けられた人々は、頸胸接合部、上部胸椎、中部胸椎を対象とした3つのスラスト・マニピュレーションを受けた。また、最も可動域の低い頸椎と、その上下の頸椎の可動域が低下している頸椎の可動域調整も行った。これらのモビライゼーションは、中央後方-前方グライドと片側後方-前方グライドであった。

ドライニードリング＋エクササイズを受ける群に無作為に割り付けられたグループでは、参加者はうつぶせの状態で、臨床医が頸椎後部の筋組織にターゲットを絞った。触診により、頸椎と胸椎に付着している以下の5つの筋肉にトリガーポイントが見つかった：

後頭直筋（大・小）
帽状脾骨と頸骨
頚椎多裂筋
僧帽筋上部
肩甲挙筋

触診による症状の有無にかかわらず、これらすべての筋肉に針を刺した。こうして少なくとも10カ所、最大でも20カ所に針を刺した。

両グループが行ったエクササイズは以下の通りである：

仰臥位ディープネックフレクサーヘッドリフト
アクティブな頸椎可動域
僧帽筋上部の座位ストレッチ
僧帽筋を鍛える
僧帽筋下部を鍛える

主要アウトカムは、頚部障害指数の群間差であった。ここでは、最高得点50点をパーセンテージで計算し、得点が高いほど障害が重いことを示す。非特異的頚部痛の最小臨床的重要差（MCID）は50点満点で5.5点、11％である。アウトカムは、ベースライン時、2週間後、退院時（治療セッション7回後）、退院後12週間後に評価された。

副次的アウトカムは以下の通りである：

痛みの評価にはNPRS（Numeric Pain Rating Scale）を用いる、
PSFS（Patient-Specific Functional Scale：患者別機能評価尺度）を用いて、患者に関連する機能を測定した、
Fear Avoidance Belief Questionnaire（FABQ）により、身体活動中の痛みへの恐怖と頸椎の動きの回避を評価した；
深頚部屈筋持久力テスト（DNFET）で深頚部屈筋の筋力を評価する。
Global Rating of Change (GROC)を用いて、自己認識による改善を評価した。

結果

合計78人の参加者が集められ、40人が手技療法＋運動を受ける群に、38人がドライニードル＋運動を受ける群に無作為に割り付けられた。研究開始時点では、両群は同程度であった。

ドライニードル＋エクササイズ — からだ：パンディアら日本整形外科スポーツ医学会 (2024)

両群とも、ベースライン時の頚部障害指数スコアは同程度の約28点であった。主要アウトカム解析の結果、両群とも改善した。それでも、徒手療法＋運動療法群ではより大きな改善がみられ、その結果、2週間後、退院時、退院後3ヵ月後では、徒手療法＋運動療法群に有意差がみられた。この群間差は、3ヵ月時点の頚部障害指数の臨床的に重要な最小限の差である11点を上回った。

ドライ・ニードリング・プラス・エクササイズ — からだ：パンディアら日本整形外科スポーツ医学会 (2024)

徒手療法＋運動療法群の群内改善も、すべての時点（2週間、退院時、3ヵ月）で臨床的に重要な最小限の差である11点を超えていた。ドライニードル＋運動群では、群内の改善は退院時に臨床的に重要な最小限の差である11点を超えただけであったが、退院時のスコアが3ヵ月後のスコアより低かったため、3ヵ月後の評価ではそうではなかった。

主な有害事象は報告されていない。ここに描かれているように、両群で報告された有害事象はわずかであった。

副次的アウトカム分析では、両群とも同等に改善した深部頚部屈筋持久力テストを除き、徒手療法＋運動療法群の方が優れているという結果が支持された。これはおそらく、両群とも同じエクササイズに参加し、特に深頚部屈筋強化エクササイズも行ったからであろう。

興味深いことに、手技療法を受けた参加者は、退院後もドライニードル＋運動群の参加者より少ないセッションしか受けなかった。徒手療法はしばしば、患者を治療に依存させるという批判を受けるからだ。しかし、この批判に対抗するための重要な洞察を与えてくれる。

GROCのスコアは、徒手療法＋運動療法群で＋6点であり、これは最大スコアの＋7点に近似している。

質問と感想

徒手療法の介入は、部分的には処方的で、部分的には実践的であった。実地的研究デザインでは、臨床医が特定の患者の検査所見に基づいて治療方法を選択できるのに対し、処方的研究では、臨床医は決められた治療技術しか適用できない。 1つ目は、発見された特定の障害に対応するもので、より臨床に近いものである。

徒手療法の結果が一貫性を欠き、芳しくないのは、研究で用いられた規定的な方法論に起因すると考えられている。 (Short, 2023）これは、内部妥当性を向上させ、医学的な研究モデルを遵守するためには必要なことであるが、標準化された1つの治療法がすべてに適合するようなアプローチで取り組むことができない臨床実践をないがしろにしている。学生時代と同じように、検査を行い、その所見から治療方針を決定し、途中の不定愁訴の変化に基づいて再適応することを学んだはずだ。では、そもそもなぜクリニックにいる非特異的な首の痛みの患者全員に同じテクニックを使うのか？したがって、今回の研究が、一方ではRCTデザインに適するように、他方では、この厳密な研究デザインにおいて、真に可能な限り臨床に似せようと、両方のアプローチを組み合わせた理由も理解できる。

この研究で興味深いのは、介入を半分に分けたことである：手技療法またはドライニードルを15分、エクササイズを15分行う。研究ではしばしば、ある介入と別の介入を比較した場合、ほとんどの場合、介入は予定された時間の大部分を占めていることがわかる。徒手療法やドライニードリングの使用に対する批判の多くは、介入が受動的であることに起因しているからである。ここで著者らは、エクササイズを行うことも同様に重要であり、このメッセージを患者に伝えることが重要であると指摘している。

私自身、徒手療法士であるため、この研究で用いられた手順について詳しく知ることは興味深かった。ただひとつ不思議に思ったのは、ドライニードリング群では、症状の有無にかかわらず、上記の5つの筋肉に少なくとも10ヶ所の針が刺されていたことだ。もしかすると、参加者の中にはトリガーポイントがなく、したがってドライニードルを必要としなかった人もいたかもしれない。おそらく、参加者は受動的関節モビリゼーションによく反応する、ある種の可動性問題を抱えていたのだろうが、これは参加基準に含まれていなかったため、不明である。一方、無作為化によってベースライン時の群分けは均等になったが、頸部痛の主要因が何なのか、可動性障害なのか筋力障害なのかが事前に評価されておらず、この点は限界といえるかもしれない。

オタクな話をしよう

試験は登録され、プロトコールに逸脱はなかった。試験はCONSORTガイドラインに従って報告された。

治療にあたる臨床医は、参加者を標準的な方法で治療するために、3時間のトレーニングを受けた。彼らは平均7.4年の臨床医であり、ドライニードルの経験は平均5.6年であった。アウトカム評価者は、参加者のグループ配分を盲検化され、データ収集について3時間のトレーニングを受けた。彼らの平均経験年数は11年だった。

事前にサンプルサイズの計算が行われ、頸部障害指数で11ポイントという最小限の臨床的改善を見つけるためには、1群あたり少なくとも30人の参加者が必要であると決定された。手技療法＋運動療法を受けたグループは、ドライニードル＋運動療法を受けたグループに比べ、3ヵ月後の頚部障害指数がより改善しており、ドライニードル＋運動療法よりも優れていた。徒手療法群に有利なこの差は、退院後3ヵ月の時点で臨床的に重要な最小差を上回っていた。

持ち帰りメッセージ

この研究では、非特異的な頚部痛に対して、徒手療法とエクササイズを併用した場合と、ドライニードリングとエクササイズを併用した場合とが比較された。その結果、2週間後、退院時、3ヵ月後の自己申告による頚部痛関連障害に優れた効果が認められた。これらの影響は、すべての時点において最小重要差を上回っていた。そのため、手技療法と運動療法を併用した方が、ドライニードル＋運動療法よりも、短期・中期的には効果的であった。