研究内容
頭/首
2021年4月19日
慢性的な首の痛みに対するドライニードル
はじめに
慢性頚部痛に関する現在のガイドラインでは、運動療法と組み合わせた徒手療法が推奨されている。 首の痛みに対するドライニードルに関しては、さまざまなガイドラインで相反する推奨がなされている。 この研究は、ガイドラインに基づいた理学療法にドライニードル（DN）を追加することの有益性を明らかにすることを目的とした。
方法
無作為化比較試験は2群間で行われ、割り付けは伏せられ、転帰は盲検で評価された。 この研究はclinicaltrials.govに事前登録されている。 主要な構造的病変を伴わない3ヵ月以上の頚部痛を有する18～65歳の参加者を対象とした。 頸部痛の強さが10点満点中3点以上、頸部障害指数（NDI）が100点満点中15点以上の障害が必要であった。 禁忌のある患者は除外した。 3人の理学療法士が別々の場所で治療を行い、治療を標準化するために研究責任者の訓練を受けた。
参加者は、ガイドラインに基づく理学療法（PT）またはガイドラインに基づく理学療法＋ドライニードリング（PT＋DN）のいずれかに無作為に割り付けられた。 両群とも4週間にわたり4～6回の診察を受け、その平均時間は40分であった。
介入の目的は、頚部痛の軽減、頚部と上背部の強化、ROMの増加、患者の状態についての教育であった。 PT+DN群の参加者は、痛覚過敏および刺激性の結節が検出された場合、各セッションの終了時に僧帽筋上部および中部、頚部多裂筋、頚脾筋、肩甲挙筋にDNを受けた。
主要アウトカムは、前24時間、前週の平均疼痛強度、NDIであった。これらはランダム化後1ヵ月目に測定された。 その他の副次的転帰は3ヵ月後と6ヵ月後に記録された。
サンプルサイズは、1ヵ月後のNRPSで平均2ポイントの差を検出する90％の検出力を確保するために事前に推定された。
結果
ほとんどの参加者は女性で（72％）、過去24時間の頚部痛は中等度であった（6.6/10 NRPS）。 1ヵ月後には、両群とも前24時間および前1週間の平均疼痛強度が有意に減少した。 この月では、PT+DNは、PT（3.72±1.11対2.16±0.95）および前週の平均疼痛強度（3.37±1.22対2.17±0.84）と比較して、前24時間の平均疼痛強度でわずかに優れていたが、臨床的意味はなかった。 他のすべてのアウトカム評価項目および時点で群間差は認められなかった。
障害に関する群間相互作用は1ヵ月時点では有意ではなく、PTとPT+DNの間に差は認められなかった。
探索的な副次的アウトカム評価では、両群間に差はみられなかった。
重篤な有害事象は報告されなかった。
質問と感想
これは、慢性頚部痛に対してガイドラインに基づいた理学療法を患者が受けた初の実用的（質の高い）RCTである。
治療にドライニードルを加えても、臨床的に意味のある効果は認められなかった。 治療法Aと治療法A+Bを比較したほとんどの臨床試験では、後者の方がより大きな効果が得られているからである。 これは、注意の増加、文脈効果、あるいは他の（非）特異的な治療効果によって説明される。
ドライ・ニードリングが慢性疼痛全般に有効かどうかという疑問もあるだろう。 頸部痛の平均持続期間は、PT群で36ヵ月、PT+DN群で41ヵ月であった。 著者らは、"ブースターセッション "が有益な効果を長期的に維持しやすくする可能性について言及している。 しかし、指摘された効果は重要視するには小さすぎた。 仮に、ドライニードルを追加することに意味があるとしよう。 私たちの多くは多忙な臨床医である。 教育、徒手療法、運動など、ガイドラインに基づいた推奨事項に取り組んだ後、時間に余裕があるだろうか？
オタクな話をしよう
この試験の長所について説明しよう：この試験は事前に登録され、評価者と統計担当者は盲検化され、研究者は事前に統計的検出力を計算し（90％）、治療には臨床診療ガイドラインの推奨を用い（外部妥当性を高める）、主要アウトカム指標にはあらかじめ臨床的に重要な差を設定し、被験者は「intention to treat分析」を用いて分析され、参加者は無作為に割り付けられた。
もちろん、このトライアルにも限界はある。 参加者は盲検化されておらず、PT+DNグループはドライニードルを受けていることをよく知っていた。 偽ニードルを使用する研究もあるが、その「信憑性」についてはいくつかの懸念がある。 盲検化の欠如は、おそらくDN群で優れた結果をもたらすであろう。 介入は訓練を受けた3人の理学療法士によって行われたが、自分たちの医療従事者によって治療が行われたとしても、結果が同じであると自信を持って言うことはできない。
アウトカム指標を見ると、複数の副次的アウトカム指標があることがわかる。 偽陰性や偽陽性のリスクは、対策を追加することでかなり急上昇するため、これは問題となりうる。 この研究では、1回（1ヵ月）の主要評価項目（痛みの強さ）以外の評価項目については検出力がなかった。
持ち帰りメッセージ
- ガイドラインに基づく理学療法は慢性頚部痛の治療に有効である
- これらのガイドラインにドライニードルを加えても、優れた結果は得られなかった。
参考
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