痛みを伴う頚椎症性神経根症の鑑別のためのフィジカルテスト

はじめに

頚部や腕の放散痛を訴える患者は、理学療法診療において頻繁に遭遇するものであり、効果的な診断を確立するために重要な役割を担っている。放散痛はいくつかの病態に起因する症状であるため、有痛性頚椎症性神経根症と体性関連痛のような他の原因との鑑別は、予後も管理戦略も異なることから不可欠である。頚椎症性神経根症とは、頚部神経根の圧迫や炎症により神経の伝導ブロックが生じ、知覚障害などの感覚変化や、運動線維が関与している場合の脱力、反射の減弱を引き起こす疾患である。一次・二次医療における 2018年の先行研究であるThoomes et al. 痛みについては、2016年までの有痛性頸部神経根症の診断における身体診察検査の診断精度がすでに評価されているが、エビデンスの質は低かった。 10年が経過したため、今回のレビューでは、その間にエビデンスの基盤が強固になったかどうかを調べることにした。このシステマティックレビューの主な目的は、一次および二次医療を受診した患者において、痛みを伴う頚椎症性神経根症と、体性関連痛などの他の放散性腕痛の原因との鑑別における、身体診察検査の臨床的有用性を評価することである。

方法

6つの電子データベースで文献検索を行い、オリジナルレビュー（検索日は2016年3月まで）と更新検索（2016年3月から2025年6月5日まで）の結果を組み合わせた。適格な研究の同定にはPICOS形式を用いた：

参加者（P）： 頚椎症性神経根症が疑われ、専門医による臨床的診断および/または画像診断（MRIまたはCT）による確定診断を受けた患者。
インデックステスト（I）： 頚椎症性神経根症の診断精度を評価するための身体検査テスト。
比較対照/参照標準（C）： (1)画像診断(MRI、CT、脊髄造影)、(2)手術所見。
アウトカム（O）： 感度、特異度、陽性適中率、陰性適中率のような診断精度の結果を報告している研究が含まれる。
セッティング（S）： プライマリケアとセカンダリケアの横断研究が対象となった。

以下の研究は除外した。 筋電図（EMG）を唯一の参照基準として用いた研究は除外した。健常対照を含む症例対照デザインも除外した。

データ分析

感度、特異度、陽性尤度比（LR+）、陰性尤度比（LR-）が算出された。臨床的有用性を高めるため、陽性予測値（PPV）と陰性予測値（NPV）を4つの潜在的な検査前確率（5％、15％、30％、50％）にわたって算出した。 Faganノモグラムは、検査後の確率の変化を視覚的に示すために作成された。

結果

検索された1,300件以上の研究のうち、8件が組み入れ対象となった。前回のレビューと比較して、新たに3件の研究が組み入れられた。診断精度は以下の検査について調査された：

スパーリングテスト

5つの研究がSpurlingのテストを含んでいたが、そのすべてが微妙に異なる方法で実施したため、結果の解釈に困難が生じた。

特異度： 高い特異性を示す確実性の低い証拠。 0.84から1.00(95％CI範囲： 0.56-1.00).
感度： 確信度の非常に低いエビデンス 0.38から0.98(95%CI範囲： 0.22-0.99).
LR+とLR-のエビデンスの確実性は非常に低かった。

上肢神経力学的張力（ULNT）テスト

正中神経のバイアスを考慮したULNT 1を調査した3つの研究から得られたプールのエビデンスは、確信度の非常に低いものであった：

プール感度： 0.70 (95% CI 0.60-0.79）。 (確信度の低い証拠）。
プールの特異度： 0.71 (95% CI 0.63-0.79）。 (確信度の低い証拠）。
LR+： 2.45 (95% CI 1.79-3.36).
LR-： 0.42 (95% CI 0.30-0.59).

2件の研究が、少なくとも1件の検査が陽性であることを基準として、4つのULNT検査すべてを組み合わせて使用することのプールエビデンスを示したが、これもエビデンスの確実性は非常に低かった：

プール感度： 0.97 (95% CI 0.88-0.99）。これは高いこれは高感度に分類される。
プールの特異度： 0.51 (95% CI 0.40-0.62）。これは低い特異度は低い。
LR+： 1.99 (95% CI 1.57-2.52).
LR-： 0.06 (95% CI 0.02-0.25)

著者は考察の中で、4つのULNTを組み合わせて使用したある大規模研究を紹介しており、その研究では4つの検査がすべて陽性であった場合、LR+はほぼ無限大であったと報告している。 ULNTが4回中3回陽性であった場合、この大規模研究ではLR+が12.89となり、病態の除外が可能となった。 4つの検査のうち1つだけが陽性であった場合、LR-は0.08であり、頚椎症性神経根症の除外が可能であった。

肩関節外転サイン

2つの研究がプールされ、非常に低い確実性のエビデンスを与えた：

プール感度： 0.49 (95% CI 0.39-0.60）。これは低い感度は低い。
プールの特異度： 0.76 (95% CI 0.66-0.84）。これは 中程度の特異度
LR+： 2.08 (95% CI 1.32-3.27)。
LR-： 0.66 (95% CI 0.52-0.85)

アームスクイーズテスト

1つの研究のみから得られたエビデンスは、非常に確実性の低いものであった：

高感度 0.97 (95% CI 0.93-0.98)
高い特異性 0.97 (95% CI 0.95-0.98)

牽引テスト

1つの研究のみから得られたエビデンスは、非常に確実性の低いものであった：

感度が低い： 0.33 (95% CI 0.13-0.61)
高い特異性 0.97 (95% CI 0.83-0.99)

首トルネードテスト

1つの研究のみから得られたエビデンスは、非常に確実性の低いものであった：

高感度 0.85(95% CI 0.74-0.93)
高い特異性 0.87 (95% CI 0.76-0.94)

質問と感想

新たに組み入れられた3つの研究のバイアスリスクは、2018年のレビューで確認された5つの研究のバイアスリスクよりも低かったが、エビデンスベースの質は非常に低いままであった。では、私たちはこのレビューの知見を私たち自身の診療にどのように用いるべきなのだろうか？

私たちは、これらの所見を、臨床的意思決定の指針となる現在の「最良の証拠」の総合として用いることはできるが、診断の証明として用いることはできない。これらの検査は、徹底的な病歴聴取と感覚変化、運動変化、反射変化などの神経学的検査の補助的なものである。ですから、これらの理学的検査は、痛みを伴う頸部神経根症と放散性頸部痛や腕部痛の他の原因との鑑別に役立ちます。しかし、これらの検査だけでは頚椎症性神経根症を確定的に診断したり、除外したりすることはできません。

むしろ、検査は病歴聴取の際に立てた仮説を支持したり反証したりするために使うことができる。ある患者が首と腕の痛みで来院したとする。 2つの例を挙げよう：

例1

この患者は、僧帽筋と肩甲骨のしつこいびまん性の痛みと、腕の外側のしびれを訴えている。脱力や特異的な感覚消失はない。症状は、長時間の座位や一般的な頚部姿勢によって主に悪化するが、特定の頚部終末域の動き（伸展／側屈の組み合わせなど）では悪化しない。

痛みは漠然としており、一貫して「下疳性」や「電気性」ではなく、感覚的訴えは非皮膚性であり、運動喪失がないことから、有痛性頸部神経根症の検査前確率は低いと仮定する。あなたはプライマリ・ケアに従事しており、検査前の確率を20%と仮定する。そして、痛みを伴う頸部神経根症の可能性を排除するためにより確信が持てるように、感度の高い検査を選択する。

あなたは4つのULNTを組み合わせて使用したが、すべて陰性であった。感度(0.97)が高く、LR-(0.06)が低いため、この検査は有痛性頸部神経根症を除外(Snout)するための最良の検査である。つまり、あなたの検査は、体性関連痛か、非常に軽い、非圧縮性の神経刺激である。あなたのノモグラムは、検査後の確率がほとんどないことを示しています。

例2

この患者は、最近、前腕から手にかけて特定の細い帯状（皮膚軟部パターン）に放散する「衝撃的」または「電気的」痛みが出現したと報告している。不器用さや軽い脱力感を訴える（客観的な脱力感はまだ確認されていない）。頭部を後方や側方に倒すと症状が悪化しやすく、朝一番に悪化することが多い。

あなたは、痛みの質と分布が直接神経根の問題(radicular pain)を強く示唆し、筋力低下が頚椎症性神経根症(伝導ブロック)の高リスク因子であるため、痛みを伴う神経根症の検査前確率は30%であると仮定します。

ここで、特異度の高い検査を選択することになる。 Spurlingの検査は特異度が高いと報告されているが、単一のプール値は提供されていない。検査の結果、スパーリング・テストは陽性でした。痛みを伴う頚椎症性神経根症がますます疑われるようになったので、神経学的検査を行う。 C6筋節に筋力低下、C6皮膚節に知覚障害、上腕二頭筋反射が減弱している。あなたはさらに疑いを深める。 ULNTは4検査中3検査が陽性であることを示し、あなたはこのレビューの1つの大規模研究がLR+が12以上であることを知っている。ノモグラムにデータを入力すると、検査後の確率は約80％であることがわかる。あなたは今、自信を持って患者を開業医または専門医に紹介することができる。

オタクな話をしよう

本研究の最も重大な限界は、以下の通りである。 研究数の少なさこのため、エビデンスベースが制限されている。このため、研究者はランダム効果モデルの代わりに固定効果モデルを使用することになり、他の設定や集団、異なる試験実施への一般化可能性が制限されることになった。

理想的には、ランダム効果モデルが望ましいモデルである。なぜなら、ランダム効果モデルは臨床の現実を仮定しているからである。

プライマリケアクリニック（患者が軽症例）では、真の感度は80％かもしれないが、二次医療外科クリニック（患者が重症例）では真の感度は95％かもしれない。
このばらつきを考慮して、ランダム効果モデルは世界平均（例えば87.5％）を計算し、またこの「真の感度」が異なるタイプのクリニック間でどの程度異なるかを推定する。したがって、この結果は一般化可能である。 87.5％の平均感度は、どのクリニックのどの患者にも自信を持って適用できる。どのどのクリニックのどの患者にもどのというのも、モデルが実世界のばらつきを説明したからである。

しかしのシステマティックレビューでは、各検査で利用可能な研究が数件しかないため、データがまばらで、固定効果モデルを使用せざるを得なかった。これにより固定モデルは、すべての研究において真の感度は1つだけであり、報告された差はランダム誤差のみによるものであると仮定せざるを得ない。

プライマリケアクリニックの真の感度は、外科クリニックの感度と同じでなければならないと仮定せざるを得ない。 と仮定せざるを得ない。と仮定せざるを得ない。クリニック間の実際のばらつきを推定しようとせずに、加重平均を計算している。
このモデルでは、患者集団間の既知の違い（例えば、二次医療と一次医療）や検査の実施方法の違いを無視したため、プールされた感度は一般化できない。

エビデンスの確実性は、主に方法論的欠点（バイアスのリスク）、広い信頼区間（不正確さ）、臨床的異質性のため、すべての検査のすべてのアウトカムにおいて非常に低かった。このことは、利用可能な文献に基づいた確かな結論が導き出せないことを意味する。二次医療患者はより重篤な愁訴を持つ可能性があるためである。

持ち帰りメッセージ

痛みを伴う頚椎症性神経根症に対する理学的検査の診断精度に関するエビデンスは乏しく、エビデンスの確実性はすべてのアウトカムにおいて非常に低い。しかし、臨床家は、Spurlingのテストと4つの上肢神経力学的テスト（ULNTs）の結果を臨床的推論の補助として使用することができる。最良のエビデンスを総合すると、スパーリングテスト陽性と4つのテストULNTクラスター陽性が組み合わさると、痛みを伴う頚椎症性神経根症と診断される可能性が高くなることが示唆される。陽性クラスターの具体的な基準は様々である：4つのULNT検査のうち1つが陽性であるという基準は、最も感度が高く（有痛性頸部神経根症の除外に適している）、一方、4つのULNT検査のうち4つが陽性であるという基準は、最も特異的である。クラスターの結果が陰性であれば、スパーリングテストが陰性であった場合、痛みを伴う頚椎症性神経根症が除外される可能性が高くなる。これらの知見は、研究数が少ないため、プールされた推定値は、このレビューで研究された特定の集団および検査に対してのみ有効であり、また、すべての研究が二次医療環境で実施されたため、プライマリケアなどの他の環境に確実に一般化することはできない。現在のエビデンスの確実性が低いことは、痛みを伴う頸部神経根症の鑑別における理学的検査の価値をより明確に立証できる、方法論的価値の高い研究が緊急に必要であることを強調している。