はじめに

頚椎神経根症（CR） は、機械的な神経の圧迫によって生じることの多い症状で、軸索の損傷を伴わない神経機能障害（ニューロプラクシー）だけでなく、神経根への化学的な刺激も引き起こし得ます。 臨床症状は患者によって大きく異なるため、問診だけでは診断価値が限られます。 診断を助けるために複数の臨床テストが提案されていますが、単独で用いた場合に十分な妥当性が示されたものはありません。

2023年、Wainnerらは4つの検査からなる臨床クラスター（ULNT1、スパーリングテスト、頸部牽引テスト、症状側での頸部可動域が< 60°）を提案しました。 ただし、このクラスターはまだ外部検証が行われていません。つまり、重症度や人口統計学的な特徴が異なる、より幅広く不均質な集団において、その診断性能が検証されていないということです。

本研究は、頸椎神経根症の診断におけるWainnerクラスターの外部妥当性を検証し、別の検査クラスターによってより高い診断精度が得られるかどうかを検討することを目的とした。

方法

この前向き診断精度研究では、頸部痛および／または頸部神経根症状を呈し、日常診療の中で診断が不確実になり得る状況で来院した患者を、連続症例として登録しました。 この研究は、診断精度研究の報告に関する2015年STARD（STARD：Standards for Reporting Diagnostic Accuracy Studies）ガイドラインに準拠しました。 

参加者

慢性的（≥3か月）な頚部痛および／または頚部神経根症状を認め、脳神経外科へ紹介された連続患者。 適格な参加者は18〜65歳で、中等度の痛み（VAS 30〜79/100）および頚部機能障害（NDI ≥20%）を有し、MRIを含む標準化された診断評価を受けました。除外基準は、頚椎の既往手術、重大な外傷、頚髄症、重篤な合併症、妊娠、またはフランス語での意思疎通ができないことでした。

インデックステスト 

12個の臨床テストと問診所見を、同日に基準（リファレンス・スタンダード）と照合して評価しました。これには修正Bakody徴候、Spurlingテスト（頸部・腕の症状再現）、頸部牽引テスト、上肢神経ダイナミックテスト4種類（ULNT1、ULNT2a、ULNT2b、ULNT3）、頸部回旋＜60°、非対称の頸部ROM、年齢＞48歳、症状持続＜62週が含まれます。臨床検査は、事前に定めた基準に基づいて陽性・陰性・判定不能を判定し、盲検化された経験豊富な理学療法士が実施しました。

年齢や症状の持続期間はいずれも連続変数であるため、受信者動作特性（ROC）曲線解析を用いて、頸部神経根症の有無で患者を最もよく識別できるしきい値を決定しました。 得られたカットオフ（年齢が48歳超、症状の持続期間が62週未満）により、これらの変数を二値の診断的予測因子へと変換し、その後の解析に用いました。 

全てのインデックス検査は、事前に定めた基準に従って陽性または陰性に分類しました。患者の耐えられなさ（耐容性の問題）により完了できなかった検査は、判定不能（indeterminate）として扱いました。

参照基準 

参照標準の診断は、15年の経験を持つ脳神経外科医によって確立されました。この医師は、インデックス検査の結果に対して盲検化されていました。 頸部神経根症は、整合する臨床所見（デルマトームに沿った放散痛および/または神経学的所見）と、MRIで対応する頸椎レベルにおける神経根の圧迫または刺激の所見が確認されたことを組み合わせて診断されました。

分析 

まず、著者らは頸部神経根症（CR）群と非CR群について、ベースラインの人口統計学的特徴を比較しました。 連続変数（例：年齢）は平均値と標準偏差で示し、一方でカテゴリ変数（例：性別）は度数と割合（パーセンテージ）で提示しました。 群間比較は、連続変数ではWilcoxonの順位和検定を用い、カテゴリ変数では、サンプルサイズに応じてカイ二乗検定またはFisherの正確確率検定を用いました。 このステップの目的は、群間のベースライン差を評価することでした。

その後、以下に示すように、参照標準に対して構築した2×2の分割表を用いて、各臨床テストの診断精度を評価しました。

これらの表から、感度と特異度を算出しました。 感度はCRを有する患者のうち陽性となった割合を表し、一方、特異度はCRを有しない患者のうち陰性となった割合を表します。

事後的に、標準的な公式を用いて尤度比を算出しました。 陽性尤度比（LR+）は感度 /（1 − 特異度）として計算され、陽性テストがCRの確率をどれだけ高めるかを示します。 陰性尤度比（LR−）は（1 − 感度）/ 特異度として算出されており、陰性テストがCRの確率をどれだけ下げるかを示します。

その後、事前検査確率（つまり、サンプル中のCRの有病割合）と尤度比（likelihood ratios）を組み込んでベイズの定理を用い、検査後確率（post-test probabilities）を推定しました。 陽性および陰性の検査結果については、次の式を用いて検査後確率を算出しました：

事後確率（陽性検査）＝（事前確率×LR+）／［（事前確率×LR+）＋（1−事前確率）］

事後確率（陰性検査）＝（事前確率 × LR−）／［（事前確率 × LR−）＋（1 − 事前確率）］

さらに、連続変数（年齢および症状持続期間）について、最適なカットオフ値を決定するために、受信者動作特性（ROC）曲線の解析を行いました。 複数の閾値を検討し、感度と特異度のバランスが最も良い値を選択しました。

最初の研究目的として、著者らは、陽性所見の組み合わせ（4件中1件、4件中2件、4件中3件、4件中4件）を作成することで、既存のワイナーの臨床予測ルールを検証しました。 各組み合わせについて、感度・特異度・尤度比・事後確率を含む診断精度の指標を再計算しました。

2つ目の目的として、著者らは新しい臨床予測ルールを開発しました。 最初に、各変数は2×2解析で個別に評価し、診断に役立つ可能性があるもの（LR+ > 1.5 かつ/または LR− < 0.5）だけを残しました。 その後、独立した予測因子を特定するために、後ろ向きの段階的ロジスティック回帰モデルを適用しました。モデルに入れるのは p < 0.10、除外するのは p > 0.15 としました。 最後に、残った変数を組み合わせて、頸椎（頸部）神経根症の診断の新しいクラスターを作成しました。

結果

この研究には85名が参加し、そのうち31.7%（n = 27）が 頸椎神経根症（cervical radiculopathy）の診断（CR）を有していました。 CRではない群は58名で、このうち42名は 頸椎神経根症の診断がない頸部痛、12名は末梢神経の絞扼（entrapment）、4名はびまん性の肩痛でした。 女性参加者の割合はCRではない群で高く、一方で症状の期間はCRの参加者の方が長い傾向でした。

選定した12の臨床テストにおける診断精度は、感度、特異度、尤度比、事後確率を含めて表2に示します。 個別のテストの中では、「4つのうち少なくとも1つの陽性ULNT（上肢神経ダイナミクス・テスト）」という基準で、最高の感度（96.3%）が観察されました。

スパーリングテストは特異度が最も高く（98.3%）、陽性尤度比（LR+）は34.37でした。陽性所見の場合の術後確率は94.1%に相当します。 一方で、頸椎牽引テストはCRを除外する目的で、単独の検査として最も有効でした。陰性後確率は11.9%でした。

Wainnerテストクラスターの診断的妥当性を評価するため、著者らは陽性所見のさまざまな組み合わせを検討しました。 最も感度が高い基準は、4つのテストのうち少なくとも1つが陽性であることでした。一方で、最も特異度が高い基準は、4つすべてのテストが陽性であることでした。 特に、4つのテストがすべて陰性の場合、CRの症例はすべて正しく除外されました（LR− = 0；術後確率 = 0%）。 逆に、4つすべてのテストが陽性の場合、陽性尤度比は無限大に近づき、その結果、術後確率は100%になりました。 ただし、4つすべてのテストを陽性とすることを条件にすると、CRを持つ患者を特定できたのは17.9%にとどまりました。つまり、特異度は非常に高い一方で、感度は限定的でした。

2つ目の研究目的に対応するため、著者らは8つの候補変数（肩関節外転テスト、頸部牽引テスト、Spurlingの頸部痛テスト、Spurlingの上肢痛テスト、および4つのULNT）について、後ろ向きの段階的重回帰分析を実施しました。 この分析により、最終的な診断モデルに採用する3つの変数が特定されました。

• 修正肩外転テスト
• スパーリング（Spurling）による腕の痛みテスト
• 4つ中2つ以上の陽性ULNT

この簡略化した診断クラスターは、有望な診断パフォーマンスを示しました。 3つの基準がすべて陰性の場合、CRの症例はすべて正しく除外されました。 逆に、3つの基準がすべて陽性の場合、陽性尤度比は無限大となり、検査後確率は100%でした。 3つのうち2つが陽性だった場合、LR+は7.06、LR−は0.17でした。

重要な点として、元のWainnerクラスターと比べて、簡略化した3検査モデルは、最も高い診断閾値において感度を改善しました。 3つの検査すべてが陽性であることを条件にすると、頸椎神経根障害の患者の37%を正しく特定できました。これは、元の4検査クラスターで特定できた割合（17.9%）を大きく上回り（2倍以上）、しかも特異度は完璧なままでした。

質問と感想

この研究の著者が提案した検査条件は、この新しいクラスターが頸椎神経根症の「除外」だけでなく「支持（rule in）」にも役立つ可能性を示唆しています。 3つの基準のいずれも陽性でない場合、頸椎神経根症の全症例を正しく除外できました。一方で、3つの基準がすべてそろった場合は、100%のrule-in率でした。

とはいえ、臨床現場では検査結果がここまできっちり明確になることは多くありません。 そのため、個々の検査所見は、組み合わせて解釈し、臨床推論（判断）をより的確に導く必要があります。 感度の高い検査は、頸椎の根症（cervical radiculopathy）の診断を除外する目的で特に有用です。cervical radiculopathy diagnosisとしては、頸部ディスラクションテストや修正肩関節外転テストなどが挙げられます。 ただし注意が必要なのは、どちらも症状を軽減させるための操作である点です。したがって、安静時に無症状の患者さんでは反応が出ないことがあり、実際の場面で診断パフォーマンスが下がる可能性があります。

ULNTsのような高感度の検査は、特に根症（radiculopathy）の除外に役立ちます。 この研究では、4つの検査のうち少なくとも1つでULNTが陽性だった場合、感度は96.3%で、陰性尤度比は0.08でした。 一方で、頸部牽引テストと修正肩外転テストは、除外の力がやや弱く、LR−はそれぞれ0.29と0.36でした。 これは、ULNTsが特に価値の高い臨床ツールであることを示唆しています。特に、頸椎の関与が上肢症状の一因になっている可能性があるなど、所見が紛らわしい（ambiguous）患者では有用です。

ULNTは、頸部の疾患が末梢の筋骨格系の状態に似て見えるため、特に重要です そのため、上肢の症状がはっきりしない患者の評価には、ULNTを含めるべきです。 神経メニンジアル（neuromeningeal）テストは、神経のメカノ感受性を見極め、臨床推論の判断を助けます。 その後、頸部ディストラクションとスパーリングテスト（Spurling’s test）を組み合わせて用いることで、頸椎が神経根の侵入（関与）や絞扼（entrapment）の原因になっている可能性を、より詳しく評価できます。

オタクな話をしよう

新しい臨床予測ルール（CPR）を作るにあたり、著者らは段階的ロジスティック回帰（stepwise logistic regression）という手法を用いました。この方法は、候補となる変数の集合（この場合は臨床テスト）からスタートし、統計学的な基準に基づいて説明変数を順番に選択したり除外したりして、転帰を最もよく予測するモデルを特定します（頸椎（頸部）神経根症の診断）。要するに、段階的回帰は、研究データセット内で転帰を最適に予測するための「最小の変数の組み合わせ」を見つけることを目的としています。

このアプローチの限界は、臨床的な解釈性や再現性よりも統計的な最適化を優先してしまう点です。 変数選択が、単一サンプル内での統計学的有意性によって決まるため、その結果得られるモデルはデータに過剰適合し、診断性能を過大評価する可能性があります。 特に、まれなパターンやサンプル固有のパターンが変数選択に不釣り合いに強く影響し、その結果として不安定、あるいは再現できない結果につながることがあります。

したがって、ステップワイズ回帰から得られた結果は、サンプルに依存すると解釈し、主に探索的なものとして位置付けるべきです。 その結果として得られる診断性能は、過度に楽観的になる可能性があり、他の患者集団には十分に一般化できないかもしれません。

さらに、段階的回帰では、モデル内の他の変数と比べて独立した予測価値を示さない場合、臨床的に重要な検査が除外されることがあります。 例えば、このサンプルで示された頸椎牽引は高い感度（88.89%）を示しましたが、最終モデルには採用されませんでした。 これは、統計的な冗長性による可能性があります。相関のある他の検査（例：スパーリングテスト、ULNT）が含まれた時点で、それ以上の独立した情報を追加しないためです。 これらの検査は、頸椎の神経根のメカノ感受性のように、重なり合う概念を反映している可能性があります。その結果、予測因子間で多重共線性が生じます。

そのため、提案された臨床予測ルールの頑健性と汎用性を評価するには、外部からの検証が欠かせません。 元のWainnerクラスターの診断精度は、この研究で報告された結果と大きくは同程度に見えますが、頸椎神経根障害を見つける感度が低い点（4つの検査がすべて陽性のときで17.9%）が、臨床的な有用性を制限しています。 新しく提案されたクラスターは診断成績を改善する可能性がありますが、その妥当性は独立したサンプルでの再現にかかっています。

持ち帰りメッセージ

• 頸椎の神経根症（cervical radiculopathy）を、単一の臨床テストだけで確実に「含める／除外する」ことはできません。 診断への確信は、問診、神経学的所見、そして複数の理学的検査を組み合わせることで高まります。
• 上肢の神経力学的テスト（ULNT）は、頸部神経根症のスクリーニングにおいて、依然として最も価値の高い検査ツールの一つです。 高い感度（sensitivity）により、ULNTが陰性であれば、頸部の神経根が関与している可能性はかなり低くなります。
• Spurling（スパーリング）アームテストは特異度が非常に高く、陽性だった場合に頚椎（けいつい）神経根症を「除外」ではなく「支持（ありそう）」する判断に特に役立ちます。
• 提案された3テスト・クラスター（修正肩関節挙上テスト、スパーリング肢位の腕痛テスト、そしてULNTが2項目以上の陽性）は、元のワイナー・クラスターよりも頸部神経根症の患者をより多く同定しながら、優れたルールイン性能を維持できました。
• 新しい臨床予測ルールは単一コホートで段階的ロジスティック回帰を用いて開発されたため、外部の集団で検証されるまでは診断精度を慎重に解釈してください。
• 頚椎の根症状（頚部神経根障害）は、肩の疾患や末梢神経の絞扼（トラップ）と似たように見えることがあります。 原因がはっきりしない上肢症状のある患者さんの評価では、頚椎のスクリーニングと神経ダイナミック・テストを組み込むことで、頚椎の神経根の関与を見つけやすくなり、適切なマネジメントにつなげられる可能性があります。

参考

Grondin F、Cook C、Hall T、Maillard O、Perdrix Y、Freppel S。根刺痛を伴う頸部神経根障害の診断における臨床予測ルールの独立した妥当性検証。 Brazilian Journal of Physical Therapy. 2026年5月〜6月;30(3):101581。doi: 10.1016/j.bjpt.2026.101581。 2026年5月2日オンライン公開（Epub）。 PMID: 42070317; PMCID: PMC13147772。