腰椎不安定性診断におけるクラスターの臨床的有用性

はじめに

腰椎不安定性は、LBPのサブグループ（有病率は13～33％）の重要な要因であると考えられており、臨床ではしばしば見逃されている。不安定性とは、動作の生理学的限界内でニュートラルゾーンを維持する脊柱安定装置の能力低下と定義される。これまで臨床医が臨床的な腰椎不安定性を診断する場合、ほとんどが医用画像診断に頼っていたが、この画像診断が構造的な不安定性を前提としていることを考えると、これは非常に注目に値する。しかし、医用画像上の所見が必ずしも病理学的所見と一致するとは限らないため、このゴールドスタンダードには疑問が残る。この論文は、構造的なものではなく、むしろ臨床的な腰椎不安定性（CLI）を、以前から文献で提案されていたいくつかの所見やテストから調査することに大きな努力を払っている。

方法

40～60歳のLBP患者200人を対象に、3ヵ月間にわたる横断研究が行われた。患者はCLI群とその他の脊髄病変群の2群に分類された。

理学療法士により、臨床的な腰椎不安定性を診断するための4つのテストが実施された：

不安のサインだ：陽性検査は、過去1週間のADL活動中に突然LBPが発症し、腰が "倒れる "ような感覚を覚えるものであった。
アブドミナル・ドローイング・イン・マヌーヴァー（ADIM）を用いた場合と用いない場合の不安定性キャッチ：立った状態からできるだけ前かがみになり、直立姿勢に戻る。 ADIMを装着していない場合と装着している場合で、ADIMを装着している場合の直立復帰能力がADIMを装着している場合と比較して制限される場合、検査は陽性となる。
(ADIM)の有無にかかわらず、痛みを伴うキャッチサインを示す：患者は検査台に仰臥位で座り、両脚をできるだけ高く上げ、またゆっくりと下ろすように指示された。このテストは、突然のLBP発症により、ADIMを装着せずに両脚をゆっくり下げることができなくなった場合と、ADIMを装着して両脚をゆっくり下げることができた場合を比較し、陽性とした。
伏臥位不安定性テスト（PIT）：検査者は、患者が上半身をうつ伏せに寝かせ、足を地面につけた状態で、腰椎の硬さと痛みの誘発について分節的APグライドを評価する。痛みを感じる部位が見つかった場合、患者は脚をまっすぐ伸ばして背中と腰の筋肉を収縮させなければならなかった。このテストは、脚をまっすぐに伸ばした状態でのAPグライドで誘発される痛みの有無で陽性となった。ビデオの説明はこちら

このクラスターを、先行研究で提案された、推奨される13の病歴聴取徴候と6つの身体診察所見を含む、自分で作成した参照基準と照らし合わせて検証した。整形外科医がこれらの所見があるかどうかを評価した。病歴聴取と身体診察で、それぞれ7つ、3つの徴候が認められた場合を陽性とした。

歴史の看板だ： 1) ''ギブ・ウェイ''または背中が''ギブ・アウト''する感覚を訴える、2) 自分で操作できる、3) 症状の発作またはエピソードが頻発する、3) 背骨をひねったり曲げたりする際に痛みを伴う引っかかりやロックの既往がある、4) 過渡的な活動中に痛みがある、5) 突然の、ささいな、または軽度の動きで痛みが増す、6) 支えのない座位は困難で、背もたれを支えると良くなる、7)持続的な姿勢で悪化し、静止姿勢の可能性が減少する、8)状態が徐々に悪化している、9)長期的、慢性的な障害歴がある、10)背部装具やコルセットで一時的に緩和される、11)筋肉の痙攣のエピソードが頻繁に報告される、12)恐怖心があり、動く意欲が低下する、13)以前に背中の損傷や外傷が報告されている。
身体検査所見： 1)大腿部を手で歩いて直立姿勢に戻すサイン、2)腰椎リズムの逆転、3)後方せん断テスト、4)受動的椎間運動テスト、5)能動的直立挙脚テスト、6)Beightonスケール。

結果

3/4陽性検査のクラスターは、全体として最も正確な検査クラスターであり、LR+（5.8）が最も高く、特異度（91.7％）が2番目に高かったが、感度（47.8％）とLR-（0.6）は2番目に低かった。 4つの臨床検査のうち2つのクラスターは、2番目に高い感度（89.1％）、LR+（2.4）、LR-（0.2）を示した。

オタクな話をしよう

著者らはCLIの診断に関する研究に多大な努力を払っているが、この研究にはいくつかの欠点がある。まず第一に、参加者は病院の整形外科から募集されたため、より重症のLBP患者が研究に参加した可能性があり、一般化可能性が制限された。コンビニエンス・サンプリング」と呼ばれる手法が用いられたが、これはアクセスしやすい、あるいは参加意欲の高いグループから患者を集めるものである。したがって、このサンプルはすべてのLBP患者を完全に反映していない可能性がある。さらに、激しい痛み/筋痙攣のために腰椎を積極的に動かすことができない患者は除外された。また、必要な標本数が事前に決定されたものなのか、事後的に決定されたものなのかが示されておらず、フローチャートには、適格性を評価された患者の総数が示されていなかった。

いわゆる "ゴールドスタンダード "と呼ばれる基準検査には、さらなる問題がある。このクラスターはいくつかの不完全な検査から構成されているため、参照検査が真のゴールドスタンダードであるかどうか確認できず、不完全な参照基準バイアスが生じる可能性がある。しかし、医療用画像で評価される構造的所見によるCLIの診断を避けるため、この複合参照基準を考慮することは良い選択肢であった。整形外科医は、参照基準における陽性または陰性の結果を評価した。整形外科医と理学療法士とでは、LBPに対する見方が異なるためである。さらに、7つの病歴所見と3つの理学的検査所見があれば陽性とする基準は、恣意的に決定されたのか、文献から得られたエビデンスに基づいて提案されたものなのかは不明である。最後になるが、いくつかの指標試験が基準試験の一部を構成しているため、取り込みバイアスのリスクが存在する。

持ち帰りメッセージ

4つの臨床検査のうち少なくとも3つが陽性というクラスターは、臨床的な腰椎不安定症の診断に有用であることがわかったが、真の臨床的ゴールドスタンダードがない以上、この結論は慎重に受け止めなければならない。
十分な病歴聴取が行われれば、提案されたクラスターは、臨床的な腰椎不安定性の存在の可能性をさらに評価するのに役立つだろう。