GRASPトライアル： 肩の痛みに対するCS注射とアドバイスやエクササイズの比較
はじめに
毎年成人の約1％が肩の不定愁訴を訴えて開業医を受診している。 そのうちの実に70％が腱板の訴えだ。 コルチコステロイド注射も同様である。 副腎皮質ステロイド注射（CSI）は、この患者群の炎症を抑え、痛みを和らげるためにしばしば行われる。 この研究の目的は、4つのグループを比較することである：
- ベストプラクティス・アドバイス
- ベストプラクティス・アドバイス＋CSI
- プログレッシブ・エクササイズ・プログラム
- プログレッシブ・エクササイズ・プログラム＋CSI
方法
本試験は、2×2のファクトリアルデザインを用いた、多施設、実用的、優越性、ランダム化比較試験である。 患者は英国の20の医療サービス機関から集められた。 腱板による肩の愁訴（腱症、腱炎、腱板断裂）が過去6ヵ月以内に始まり、患者が18歳以上であれば、試験の対象となった。 英国肘肩関節学会（BESS）の診断基準が用いられた。 本ガイドラインの16ページには、肩峰下痛の診断に関する有用なフローチャートが示されている。
除外基準：
- 重大な肩の外傷
- 手術が必要な全層断裂
- 神経疾患
- その他の肩の症状
- 過去6ヵ月以内にCSIまたは理学療法を受けたことがある。
グループの様子はどうだった？
- ベストプラクティスのアドバイス：理学療法士による1回の対面セッションと、質の高い自己管理教材にサポートされた自宅での運動プログラム。
- CSIに先行するベストプラクティスのアドバイス
- 漸進的運動プログラム： 理学療法士が個別に処方し、監督する。
- CSIに先行する段階的な運動プログラム
患者が1回目の注射に良好な反応を示した場合、6週間後に2回目の注射を行うことができる。
患者は均等に4群に分けられた。
対面式のエクササイズ・セッションはどのようなものだったのか？ 最初の予約は60分で、検査と運動処方の部分をカバーした。 他の5人は20～30分で、プロトコールに従ってエクササイズを進めたり戻したりすることに集中した。
参加者には、アドバイスが書かれたフォルダ、エクササイズ・アクション・プランナー、日記、エクササイズの説明が配られた。 必要に応じてレジスタンスバンドを使用した。 エクササイズは週に5回行うことになっていた。
ベストプラクティス・アドバイス・グループは、前述の5回のセッションを受けなかった。 しかし、エクササイズはこのグループで異なっていた。 彼らは、簡単な自己指導によるエクササイズ（ビデオ視聴可）を受け、自分の能力に応じて進めたり後退させたりすることができた。 エクササイズは週に5回（他のグループと同様）、監督なしで、よりシンプルな形で行われた。
患者は試験中に他の治療を受けることができ、それらは転帰として記録された。
参加者の平均年齢は55歳で、男女比は等しかった。 平均症状持続期間は4ヵ月で、ベースラインのSPADIスコアは54/130（より多い＝悪化）であった。
結果
どの時点においても、ステロイド注射を受けた8週目を除いて、どの群間にも差はなかった。 CSIを受けた患者は、受けなかった患者に比べて、痛みや機能のスコアが良かったようだ。 サブグループ分析では、SPADIスコアが高い（＝悪い）人が、短期間ではあるがこの注射の効果が最も大きいことがわかった。
オタクな話をしよう
これは理学療法界にとって、非常に大きな、優れた、そして切望されていた試みである。 統計学的にも方法論的にも、この試験は優れており、注目に値する。 コメントすべきことはいくつかある。
まず、対照群が存在しないため、自然史を考慮することが難しい。 もしかしたら、これらの患者は、安心感を与え、基本的な動作をさせるだけでよくなったのかもしれない。
もうひとつは、おそらくネット上で最も議論されていることだろう。 著者は、ベストプラクティスのアドバイスが漸進的な練習と同様に有効であることを強調している。 しかし、方法を見ればわかるように、両群ともエクササイズを受けており、漸進的エクササイズ群には6回の監督付きセッションを受ける機会があったという事実を除けば、これらの違いがどこにあるのかは不明である。 だから、「最良の実践アドバイス＋漸進的ホーム・エクササイズ・グループ」や「最良の実践アドバイス＋漸進的監視下エクササイズ・グループ」という名称に変更した方が適切だったのかもしれない。
表を見てみると、監督付き運動グループのうち、6回目のセッションに出席したのはやっと25％であった。 これで本当に監督と呼べるのだろうか？
すべての群で同等の効果があったわけではなく、8週時点ではコルチコステロイド注射を受けた患者の方がわずかに良好であった。 しかし、この時期にステロイド注射を打っていいのだろうか？ これらの患者は平均して4ヵ月しか痛みがなかった。
最近のコンセンサス・ステートメントでは、エクササイズは3つまでと明確に勧告されている。
メッセージ
検査の後、患者にさまざまな経路を提供することができる。 ある時点でチェックすることで自己管理したいのか、あるいは何らかの理由（自信やコンプライアンスなど）で監視付きセッションを希望するのか、話し合う。
参考
