保存的半月板損傷治療のベストプラクティス。- Physiotutors

はじめに

今回は半月板リハビリテーションに関する2回シリーズの第2回目である。パート1では手術後のケアを取り上げたが、本稿では保存的半月板断裂管理-半月板損傷患者にとって重要な第一選択アプローチ-に焦点を当てる。手術は固有のリスクを伴い、多大な医療資源を消費し、特に構造的損傷が痛みと一貫して相関しないというエビデンスを考慮すると、必ずしも必要ではない。

保存的治療は、機能、心理社会的要因、積極的参加を優先し、患者中心の枠組みを提供する。このアプローチは、半月板断裂管理の貴重な選択肢として、非手術的戦略を支持するエビデンスの増加に沿ったものである。

この総説では、保存的半月板断裂管理を実践において最適化するために、エビデンスに基づく予防、急性/変性断裂に対する非手術的治療、スポーツ復帰基準を検討し、2024年ESSKA-AOSSM-AASPTコンセンサスを適用している。

方法

本研究は、半月板手術後のリハビリテーションに関するコンセンサス第1部と同じ方法論を採用した。研究アプローチに関する前回の議論を踏まえ、以下に主要なステップを簡単に概説する。

26名の運営グループ（理学療法士50％、欧米の外科医50％）が、主要な疑問点を特定し、文献レビューを行い、コンセンサスステートメントを起草した。その後、独立した国際的な評価グループが、9段階のリッカート尺度（0=容認できない、9=強く同意する）を用いて、2回の採点を行い、これらの声明を評価した。意見の相違は、両グループ間の構造化された討議を通じて解決された。

声明は、科学的な強さ（A=高エビデンス、B=推定、C=低エビデンス、D=専門家の意見）とコンセンサスレベルで評定された：

相対的一致：スコア中央値>7（全評価者≥5）
強い同意：中央値>7（7未満なし）

この透明性のあるプロセスにより、科学的厳密性を保ちながら、保存的半月板断裂管理のための臨床的に適切な推奨が保証されます。

半月板損傷の保存的管理 — から Prill et al,. 膝関節外科 (2025)

結果

半月板損傷の予防

外傷性半月板損傷は予防できるか？

FIFA11+、PEP(Prevent Injury and Enhance Performance)、Knäkontrollのような神経筋トレーニングプログラムは、本来はACLや一般的な下肢損傷の予防のために考案されたものであるにもかかわらず、外傷性半月板損傷の予防に役立つ可能性がある。 (相対的一致度：平均7.95±1.63、中央値8.5（範囲5～9）：平均7.95±1.63、中央値8.5（範囲5～9）。

リスク要因

半月板損傷のリスクが高い運動には、以下のようなものがあります：

カット、ピボット、着地操作を伴うスポーツ
職業的作業（10ポンド/4.5キロを超える重量を持ち上げる、膝をつく、深くしゃがむ）
大量のクライミング

(相対的一致度：平均8.38±0.85、中央値8.5（範囲5-9）：平均8.38±0.85、中央値8.5（範囲5-9）。

手術をしていない急性半月板断裂のリハビリテーション管理

半月板損傷に対するリハビリテーションと外科治療

コンセンサスでは、科学的エビデンスが不十分なため、保存的半月板断裂管理と外科的介入のどちらを選択するかの決定的な割り付け基準は見いだされなかった。 (相対的一致度：平均7.85±1.62、中央値8（範囲5～9）：平均7.85±1.62、中央値8（範囲5～9）。

外科的考察

断裂が大きく（バケットハンドル、RAMP病変）、かつ若年患者集団は、外科的介入からより多くの利益を得られる可能性がある。 (相対的一致度：平均7.85±1.62、中央値8（範囲5～9）：平均7.85±1.62、中央値8（範囲5～9）。

患者報告アウトカム

2件の研究が、外傷性半月板断裂と非外傷性半月板断裂の両方について、外科的治療と保存的治療の間で同等の自己報告による転帰を示した。 (相対的一致度：平均7.85±1.62、中央値8（範囲5～9）：平均7.85±1.62、中央値8（範囲5-9）。

リハビリテーションの効果に影響を与える要因

著者らは、リハビリテーションの結果に影響を及ぼす因子を正確に決定するための科学的証拠の欠如を確認した。 (相対的一致度：平均8.04±1.08、中央値8（範囲6～9）：平均8.04±1.08、中央値8（範囲6～9）。

しかし、下肢のアライメント、BMI、医学的併存疾患、心理社会的および社会経済的因子、タバコの消費、治療コンプライアンス、活動レベルなど、いくつかの潜在的因子が関与している可能性がある。さらに、変形性関節症の有無と半月板断裂の特徴（タイプ、部位、大きさ）は、リハビリテーションの転帰に影響を与えるかもしれない。 (相対的一致度：平均8.04±1.08、中央値8（範囲6～9）：平均8.04±1.08、中央値8（範囲6～9）。

保存的半月板損傷に対する最適な治療法

孤立性半月板のリハビリテーションに特化した介入は存在しないが、四肢損傷管理の原則は適用できる。主な優先事項は、膝関節液貯留の解消、痛みの軽減、大腿四頭筋筋力の回復、関節特異的運動制御の回復である。 (相対的一致度：平均7.16±1.90、中央値8（範囲5～9）：平均7.16±1.90、中央値8（範囲5～9）。

補助モダリティ

著者は、NMES、TENS、凍結療法、血流制限エクササイズの検討を提案しているが、エビデンスは限られている。 (相対的一致度：平均7.16±1.90、中央値8（範囲5～9）：平均7.16±1.90、中央値8（範囲5～9）。

リハビリ設定

ホームベースのリハビリテーションと監督下のリハビリテーションをテーラーメイドのホームエクササイズで比較した場合、利用可能なエビデンスがないにもかかわらず、コンセンサスは監督下のプログラムを支持している。 (相対的一致度：平均8.26±1.20、中央値9（範囲5～9）：平均8.26±1.20、中央値9（範囲5～9）。

リハビリテーション計画

臨床医は、リハビリテーション計画を立案する際に、（手術後のプロトコールに沿った）基準に基づいたマイルストーンアプローチを採用すべきである。 (相対的一致度：平均7.55±1.86、中央値8（範囲5～9）：平均7.55±1.86、中央値8（範囲5～9）。

非手術性変性半月板病変のリハビリテーション

非手術的治療vs. 変性病変に対する関節鏡下半月板部分切除術強いエビデンスは、変性半月板病変に対する保存的管理と手術の間に同等の転帰があることを示しており、第一選択療法としての非手術的治療を支持する。 (相対的一致度：平均7.87±1.61、中央値8（範囲5-9）：平均7.87±1.61、中央値8（範囲5-9）。

外科的考察

3～6ヵ月の保存的治療後も症状が持続する場合は、予後指標が限られているにもかかわらず、外科的介入を考慮してもよい。 (相対的一致度：平均7.87±1.61、中央値8（範囲5-9）：平均7.87±1.61、中央値8（範囲5-9）。

変性性半月板断裂のリハビリ効果に影響を与える要因

外傷性病変と同様に、変性性半月板断裂では回復を妨げる明確な同定可能な因子はない。しかし、BMIが高いこと、変形性関節症であること、症状持続期間が長いことは、転帰に悪影響を及ぼす可能性がある。 (GRADE D）強い一致：平均8.23±0.59、中央値8（範囲7～9）。

推奨されるリハビリテーション・アプローチ

エビデンスに裏付けられた介入

徒手療法と関節モビライゼーションテクニック
ROMと神経筋コントロールエクササイズ
プログレッシブ膝・股関節強化
神経筋電気刺激（NMES）

(GRADE B) 相対的一致：平均7.62±1.12、中央値8（範囲5-9）

補助療法

早期強化のための血流制限トレーニング
指導付き運動プログラムと自宅での運動プログラム
安定性の認識と症状管理のための膝装具

(GRADE D) 相対的一致：平均7.62±1.12、中央値8（範囲5-9）

半月板損傷と手術後のスポーツ復帰。

半月板損傷後のスポーツ復帰の基準と期間

半月板損傷後のスポーツ復帰（RTS）は、時間ベースと基準ベースの両方の経過をたどるべきである。詳しい治癒のスケジュールについては、EU-US半月板リハビリテーション・コンセンサス文書を参照のこと。

主なRTS基準

関節機能

完全ROM回復
胸水の有無

強さの指標

大腿四頭筋/ハムストリングの筋力と活性化

パフォーマンステスト

調整と安定化
ホップテスト（四肢の対称性90％以上）

心理的な準備

患者の自信とモチベーション

(GRADE C）。相対的一致：平均7.68±1.39、中央値8（5-9）。

アスリートのための現場でのリハビリテーション

アスリートには、包括的な課題分析と漸進的なスポーツ復帰プロトコルを組み込んだ、フィールド上でのオーダーメイドのリハビリテーションプログラムが必要である。 (相対的一致度：平均8.08±1.25、中央値9（範囲5～9）：平均8.08±1.25、中央値9（範囲5～9）。

スポーツ復帰のタイムラインに影響を与える要因

スポーツ復帰に必要な時間は、病変のタイプ、部位、大きさ、および手術手技を含む複数の要因に影響される。さらに、併発する傷害や特定の外科的処置がRTSのスケジュールに影響を及ぼす可能性がある。 (相対的一致度：平均8.13±1.21、中央値9（範囲5～9）：平均8.13±1.21、中央値9（範囲5-9）。

スポーツ復帰のための活動実績と禁忌事項

半月板損傷や手術後の活動転帰は、断裂のタイプ、大きさ、部位などの損傷の特徴に大きく左右される。スポーツ復帰（RTS）は、確立された臨床的マイルストーンがすべて満たされた場合にのみ考慮されるべきである。逆に、これらのリハビリテーション指標が未達成のままである場合には、RTSは推奨されない。 (相対的一致度：平均7.84±1.60、中央値8（範囲5～9）：平均7.84±1.60、中央値8（範囲5～9）。

患者が報告したアウトカムの指標と評価

半月板断裂や手術後、どのような患者自己報告アウトカムを用いるべきか？

半月板損傷または手術後、臨床医は、WOMAC（Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index）、KOOS（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score）、IKDC（International Knee Documentation Committee）など膝関節特有の機能、Tegner Activity ScaleとMarx Activity Rating Scaleによる活動レベル、VAS（Visual Analog Scale）による痛みの測定など、有効な評価ツールを実施すべきである。 (GRADE B）一致度：平均8.39±1.02、中央値9（範囲5-9）。

半月板リハビリテーションモニタリングのための臨床評価指標

受傷後または手術後のリハビリテーションにおける客観的評価のために、臨床家は複数の評価領域を取り入れるべきである。可動域（ROM）測定と滲出液の定量化は基本的な関節状態の指標となり、携帯型ダイナモメータは膝関節屈曲/伸展の実用的な筋力評価を提供する。機能的進歩は、標準化されたホップテストによって評価されるべきであり、先進段階のリハビリテーションでは、四肢対称性指標計算によって解釈される距離測定を取り入れるべきである。 (相対的一致度：平均7.78±1.20、中央値8（範囲5～9）：平均7.78±1.20、中央値8（範囲5～9）。

半月板損傷後の紹介の適応

保存的管理に反応しない持続的な痛み、再発性の関節硬直または関節液貯留、機械的症状（ロッキング/キャッチング）、持続的不安定性、または予期せぬ神経学的症状が認められた場合は、患者を外科的評価に紹介すべきである。 (GRADE C）さらに、予期された期間内に事前に定義されたリハビリテーションのマイルストンを達成できなかった場合は、専門医への相談が必要である。 (相対的一致度：平均8.24±1.0、中央値9（範囲6-9）：平均8.24±1.0、中央値9（範囲6-9）。

質問と感想

このコンセンサスでは、膝立ちやスクワットのような動作が潜在的なリスクであることが強調されているが、これらの知見を文脈化する必要がある。半月板断裂の保存的管理においては、過度に制限的な推奨によって運動恐怖症を助長するのではなく、回復力のある運動パターンを構築することに重点を置くべきである。

GRADE基準（質の高いエビデンス[A]から専門家の意見[D]まで）の適用については、明確化が必要である。これらの評価はどのように定量的に決定されるのでしょうか？コンセンサスは貴重なガイダンスを提供するが、保存的半月板断裂管理戦略を実施する臨床家は、（このコンセンサス研究における凍結療法のような）低グレードの推奨が、従来のアイシングプロトコールに異議を唱えるPEACE & LOVE原則のような新しいパラダイムに合致しているかどうかを批判的に評価すべきである。

半月板リハビリテーションのパート1で提案したように、最適な進行に関するエビデンスが限られているため、スポーツ復帰(RTS)の決定は臨床的に困難なままである。ハンドヘルドダイナモメトリーやアイソキネティックテストは、筋力を定量化するためには有用ですが、スポーツにおける二重の負荷要求を捉えることはできません。外的負荷(測定可能な生体力学的ストレス-カッティング、ジャンプ、およびピボット力)と内的負荷(組織耐性、心肺負担、および自覚的労作を含むアスリートの生理学的反応)です。このギャップに対処するためには、リハビリテーションは、単独の筋力測定基準から、内部負荷反応を厳密にモニタリングしながら外部負荷を再現するスポーツ特異的検査へと進化しなければなりません。競技的な要求をシミュレートするプログレッシブドリルやリアルタイムの生理学的評価を通じて、両方の側面を統合することによってのみ、臨床家は、アスリートの治癒組織能力、神経筋コントロール、および心理的な準備態勢に合わせた客観的なRTSマイルストーンを確立することができる。

オタクな話をしよう

この分析では、個々のコンセンサス・ステートメントに適用されたエビデンス評定の枠組みを具体的に検討する。

コンセンサス手法は、各臨床声明にGRADEレベル（A～D）を割り当てるために、厳格なエビデンス階層を採用している。このシステムの基礎には、エビデンスに基づく医療ピラミッドがあり、そこでは、研究デザインがその科学的頑健性によって階層化されている。ランダム化比較試験（RCT）とメタアナリシスは、レベル1のエビデンスとして頂点を占め、因果関係を立証する対照実験デザインを通じて、臨床的推奨を最も強力に支持する。これらは、変性性半月板断裂に対する保存的管理の有効性が確立されているなど、GRADE A勧告の基礎を形成している。

ピラミッドを下に進むと、大規模な前向きコホート研究がレベル2のエビデンスとなり、通常GRADE Bの推奨となる貴重な相関データを提供する。レトロスペクティブ症例対照研究はレベル3および4のエビデンスであり、一般的にGRADE Cに相当し、孤立した症例報告および専門家の意見はGRADE D勧告を支えるレベル5のエビデンスを形成する。コンセンサスパネルは、これらの評点をつける際に3つの重要な側面を評価した。すなわち、利用可能な研究間のバイアスのリスクの総和、研究間の所見の一貫性、および臨床実践へのエビデンスの直接的な適用性である。

この体系的なアプローチにより、ある種の一般的な介入が控えめなグレードに分類される理由が説明できる。例えば、血流制限トレーニングは、有望な臨床所見にもかかわらず、質の高い研究が限られているため、現在GRADE D分類となっている。グレーディングシステムは、低グレードの推奨を否定するものではなく、そのエビデンスベースを文脈化し、適切な臨床的実施を導くためのものである。

エビデンス層別化システムは、ForrestとMillerの基礎的な研究から適応され、その後ESSKAコンセンサス手法のために修正されたもので、エビデンスレベルを分類するための著者らの階層的アプローチを示している。