変形性関節症に対する保存的管理：潜在能力を最大限に引き出す

はじめに

教育や運動療法の利点は知られており、臨床診療ガイドラインでも支持されているが、変形性膝関節症や股関節症の患者の多くは、推奨される保存的治療法を試す前に手術に進んでしまう。人工関節置換術は、教育、運動、体重管理などの第一選択治療から十分な変化が得られない場合にのみ勧められる。によるトライアルスヴェゲら (2015)、Skouら(2015)、(2018)は、ガイドラインで推奨され、適切な量の運動プログラムに参加することで、人工関節置換術を遅らせたり、回避したりできる可能性があることを示している。これまでの研究では、どのような患者因子やベースライン特性が人工関節置換術への進展に関係するのかが評価されているに過ぎない。今回の研究は、運動療法後の患者報告アウトカムや機能的アウトカムの変化が、人工関節置換術への進展にどのように影響するかを評価した先駆的なものである。現在の疑問は、変形性関節症の保存的管理は人工関節置換術の回避に役立つのか、ということである。

方法

変形性関節症に対する保存的管理の能力と人工関節置換術のリスクを研究するために、このコホート研究は、Good Life with osteoArthritis in Denmark（GLA:D）レジストリのデータを利用した。得られたデータは、診断に関する情報を含む全国患者登録、処方された薬に関する情報を含む全国処方登録など、他の全国健康登録とリンクされた。

変形性関節症の保存的治療 — からだ： Ackermanら、Arthr Care Res. (2024)

本研究はコホート研究であるため、ランダム化比較試験のような治療は行われなかった。コホート研究は、一部の人々を長期にわたって追跡することを目的としている。この場合、著者らはGLA:Dレジストリの患者データを使用した。 GLA:Dレジストリは、変形性関節症の保存的管理プログラムとして広く実施されている。これは、2回の教育セッションと、変形性膝関節症または股関節症用に特別にデザインされ、各個人に適応した12回の指導付きまたは自宅での運動セッションを提供する最小限の介入となるようにデザインされている。デンマークでは、患者は自己紹介することも、開業医や専門医からこのプログラムを紹介されることもできる。治療を担当する理学療法士は、このGLA:Dプロトコルを提供するための訓練を受けている。

GLA:Dプログラムに参加する人々の参加基準は、変形性関節症の臨床診断を受けていることである。臨床診断は以下の基準に基づいて行われる：

45歳以上
運動関連の関節痛
朝のこわばりがない、または朝のこわばりが30分未満しか持続しない

変形性関節症に対する保存的治療を提供するGLA:Dプログラムに参加した時点で、参加者は検査を受け、臨床的特徴を収集された。これらには以下のものが含まれる。

肥満度指数
過去1ヵ月間の平均疼痛強度を、視覚的アナログスケールを用いて収集した。
関節関連のQOLは、股関節障害・変形性関節症アウトカムスコア（HOOS）と膝関節障害・変形性関節症アウトカムスコア（KOOS）を用いて評価した。スコアは0～100の範囲で、スコアが高いほど関節に関連したQOLが高いことを示す。
自己効力感は関節炎自己効力感尺度（ASES）を用いて評価され、ASESの他の症状も評価された。ここでは、「非常に不確実」な0点から「非常に確実」な100点までのスコアが付けられている。
運動やエクササイズによって関節が傷つくことを恐れていますか」という質問は、運動に対する恐怖心を尋ねるものであった。
機能検査の一環として、参加者は30秒間の椅子立ちテストと40mの早歩きテストを行った。

GLA:D研究の参加者は、長期にわたって追跡された。主要アウトカムは、プログラム終了後2年以内の人工股関節置換術または人工膝関節置換術の実施率であった。股関節と膝関節の一次置換術の実施率は、Kaplan-Meier生存曲線を用いて可視化した。

予測変数には、3ヵ月間のプログラム期間中の疼痛強度の変化、KOOSおよびHOOS質問票から得られたQOL、ASES質問票から得られた自己効力感、機能検査の結果、ベースラインから3ヵ月後までの運動恐怖などが含まれた。股関節と膝関節の痛みの強さの尺度を逆にしたのは、転帰をより一貫して解釈できるようにするためである。股関節痛と膝関節痛の強さについては、肯定的な変化は転帰の改善を示した。

結果は、0-100の予測変数の10単位の変化に対するハザード比を用いて解釈された。

結果

この研究には大規模なデータセットが含まれている。 2304例が股関節コホートに、7035例が膝関節コホートに組み入れられた。ベースライン時には、中等度の痛みとQOLの低下、中等度の自己効力感が報告された。両コホートのベースライン特性はほぼ同じであった。

変形性関節症に対する12回の保存的管理と2回の教育セッションの後、対象者を2年間追跡調査した。研究期間2年の間に、膝関節コホートの10％、股関節コホートの30％が一次人工関節置換術に移行した。人工関節置換術に移行した患者は、GLA:D運動プログラム終了後、平均約1年で手術を受けた。

人工股関節置換術への進行の特徴

人工股関節置換術に移行した患者は、ベースライン時および変形性股関節症の保存的管理プログラム参加後において、2歳年上で、疼痛および関節関連QOLが高く、自己効力感が低かった。この研究では、人工股関節置換術に移行しなかった患者と比較して、疼痛と股関節に関連したQOLの改善が小さいことが明らかになった。さらに、手術に進まなかった人の自己効力感が改善したのに対し、彼らの自己効力感のスコアは悪化した。指導セッションへの出席率は、人工股関節置換術に進んだ患者と手術に進まなかった患者で同程度であった。

人工膝関節置換術への移行

膝関節置換術を受けるまでに進行した参加者の中にも、同様の特徴がみられた。また、平均年齢も2歳高かった。ベースラインの疼痛スコア、自己効力感、QOLは、人工関節置換術に移行しなかった患者より有意に悪く、この差は追跡調査でも維持された。股関節コホートと同様に、人工膝関節置換術に進んだ参加者では、疼痛と膝に関連したQOLの改善が小さく、自己効力スコアの改善よりもむしろ悪化がみられた。

人工股関節置換術への移行に関連する因子

解析は交絡変数で調整され、関節関連QOLと自己効力感の改善のみが人工股関節置換術の危険性と関連していた。

HOOS QOL質問票で10ポイント改善すると、変形性股関節症の保存的管理プログラム実施2年後に人工股関節置換術に移行するリスクが26％減少した。
ASESの自己効力感が10ポイント改善すると、人工股関節置換術の危険性が10％減少した。

人工膝関節置換術への移行に関連する因子

膝の痛みの強さが10ポイント改善すると、変形性膝関節症の保存的管理プログラムを終了してから最初の200日間で19％減少し、残りの追跡期間では10％減少した。
40m歩行速度と椅子の立ち上がり回数の機能的改善は、保存的プログラム終了後200日間の人工膝関節置換術の危険性の低下と関連していた。

臨床的に適切な改善が得られた場合、人工股関節置換術に移行する。

HOOSのQOLが臨床的に15ポイント改善すると、人工股関節置換術の危険性が36％減少する。
臨床的に重要な痛みの強さの軽減は、人工股関節全置換術への移行とは統計的に有意な関係はなかった。
臨床的に意義のある自己効力感の10ポイント改善は、股関節全置換術のハザードを10％減少させる。

臨床的に適切な改善が得られた場合、人工膝関節置換術に移行する。

臨床的に意味のある15ポイントの疼痛強度の改善は、人工膝関節全置換術への進行の危険性を最初の200日間で27％減少させ、200日間を超えた期間では人工膝関節全置換術への進行を14％減少させる。
KOOSのQOLスケールが15ポイント改善することは、最初の200日間に人工膝関節全置換術に移行するハザード比を41％減少させ、その後の期間では30％減少させることに関連する。
臨床的に重要な自己効力感が10ポイント改善すると、人工膝関節置換術の危険性が11％減少する。
チェアスタンドテストで2.1回反復することが臨床的に適切であれば、人工膝関節置換術のリスクは最初の200日間で10％減少する。余談だが、2.1回の反復は明らかに無理なので、少なくとも3回は行うべきである。

質問と感想

多くの場合、このような研究は待機患者を対象に行われる。そこで問題になるのが、こうした人たちは運動療法に何の期待もしていないか、あるいは悪い期待を抱いていることが多いため、モチベーションが上がらないということだ。手術が唯一の解決策だと最初から思い込んでいるのだ。それどころか、この研究では、人工股関節置換術または人工膝関節置換術のキャンセル待ちをしたのは、どちらのコホートでもわずか2％であった。

さらに、この研究のもう一つの長所は、運動セッションへの出席率が高いことで、股関節と膝関節のコホートでは、80％以上の人が12回の運動セッションのうち少なくとも10回は出席していた。

解析の結果、変形性関節症の保存的管理プログラム終了後、膝関節置換術および股関節置換術に移行した人はそれぞれ10％と30％であった。

1割と3割が転帰悪化に進むということは、9割と7割の参加者は人工関節置換術に進まず、転帰が良かったということである。解析の結果、患者の進行は運動プログラムのアドヒアランスとは無関係であることが明らかになったので、運動療法に参加して利益を得ている人（いわゆるレスポンダー）とそうでない人（ノンレスポンダー）がいる可能性が高いと思われる。この研究で示された特徴は、理学療法プログラムに従うことが有益な人と、すぐに外科的意見を求めた方がよい人を判断するのに役立つ。この調査から得られたデータは、ケアプロセスを層別化し、個々の患者に合わせたケアを提供するのに役立つ。

オタクな話をしよう

今回の研究は、GLA:D研究を通じて提供された変形性関節症の保存的管理運動プログラムを支持する証拠を提供するものである。この研究はランダム化試験ではないため、治療の有効性を比較したものではない。その代わりに、同じ特徴（臨床的に変形性股関節症または変形性膝関節症と診断されている）を持つ人々のコホートを長期にわたって追跡し、運動プログラムに参加した2年後に人工関節置換術を受けるまでの経過を評価することで、著者らは変形性関節症の自然な進行を研究し、反応者と非反応者の特徴を調べることができた。

医療用画像で確認された診断ではなく、臨床診断が必要であったことは、この研究の限界とみなすことができる。しかし、NICE基準による「変形性関節症：治療と管理のガイドライン」では、レッドフラッグや非典型的な症状が出現しない場合には、臨床診断は自信を持って確立でき、日常的な画像診断も必要ないとされている。彼らは、「OAを診断するには臨床診断で十分であり、画像診断を追加することは、大きなメリットのないコスト増になる」と述べている。さらに、両者とも Skou et al. (2020)とYoung et al. (2020)は、NICE基準がEULAR基準やACR基準よりも優れていると報告し、変形性関節症の診断を確立するためのNICE基準は広く推奨され、受け入れられていると付け加えた。

持ち帰りメッセージ

変形性膝関節症や股関節症の患者の多くは、推奨される保存療法を終える前に手術を受ける。人工関節置換術は、第一選択の治療が有効でない場合にのみ勧められる。ガイドラインで推奨され、適切な量の運動プログラムに参加することで、人工関節置換術の手術を遅らせたり、予防したりすることができることは、これまでの試験で明らかになっており、今回の研究はこれを裏付けるものである。今回の研究で行われたようなプロトコールを用いれば、股関節や膝関節の人工関節置換術を遅らせるか（早期に）回避できるレベルまで患者を改善できるかもしれない。