五十肩の臨床プロファイル

はじめに

五十肩は、優れた効果を示す治療法がないため、臨床医にとっても患者にとっても不可解な疾患である。自然経過を待つことを勧める人もいれば、すぐに治療を始めることを勧める人もいる。しかし、多くの患者は完全には回復しない。このように、現時点では最適な治療法が確立されていないため、すべての参加者に最良の結果が得られるわけではない。グループレベルの平均値から外れる人もいる。患者をさまざまなプロファイルにグループ分けすることは、他の筋骨格系疾患でも行われており、より患者中心のケアにつながっている。新しい研究では、筋骨格系以外の影響も指摘されている。代謝因子、自律神経機能障害、疼痛処理の変化が及ぼす影響は、当初考えられていたよりもはるかに大きい可能性がある。そこで本研究では、五十肩患者の臨床プロファイルを確立するために、局所の筋骨格系および代謝系因子が予後にどの程度影響するかを検討した。

方法

この観察研究では、4施設（ベルギー2施設、スペイン2施設）の整形外科から五十肩患者を募集した。彼らは9ヵ月間追跡され、肩関節痛・障害指数（SPADI）、VAS、36項目の短形式健康調査（SF-36）、複合自律神経症状スコア-31に記入した。さらに、中枢性疼痛処理の代用として、疼痛圧閾値、時間和、条件付き疼痛変調が評価された。これらの測定に続いて、両肩のROMが測定された。これらの測定は、ベースライン時と3、6、9ヵ月目に行われた。所見の分析にはSPADIとSF-36が用いられた。 SF-36のスコアが高く、SPADIのスコアが低いほど、転帰は良好である。

五十肩の臨床プロファイル — からだ：メルテンスら、BMJオープン（2022年）

痛覚過敏は、患側の肩峰から2cm遠位の三角筋前部腹中央と大腿四頭筋中央の痛覚閾値で検査した。これらの場所は、局所および広範な痛覚過敏を評価するために選ばれた。大腿四頭筋に10回の反復圧迫刺激を与え、患者が反復1、5、10回後の痛みの強さをNPRSで口頭評価することにより、時間的和算が分析された。条件付き疼痛調節は、下行性疼痛調節経路の有効性を調べるために行われた。条件刺激は、立方骨窩の真上に設置された膨張式エアカフを用い、患者がその刺激を煩わしく不快と感じるまで膨張させた。 30秒後、知覚した痛みを再度評価した。カフを膨張させる前と後に圧力をかけ、その痛みの強さを評価した。

結果

149人の五十肩患者が研究に参加した。 9ヵ月後、88人が分析された。研究期間中、SPADIの結果は平均40ポイント低下した。レーダープロットを見ると、SF-36は主に痛みと身体的問題のレベルで改善したが、他の領域もそれほど改善しなかった。それにもかかわらず、痛みや身体的問題のレーダープロット上の目に見える改善以外に、身体機能、感情的問題、活力の下位尺度でも有意な改善が報告された。

この研究では、積極的外旋ROM、糖尿病、甲状腺疾患、自律神経症状が予後を左右する因子であることが示された。

能動的外旋ROMは、SF-36スケールにおける身体機能と疼痛の予後を決定づけた。その結果、外旋ROMが活発であるほど、身体機能および疼痛の悪化が予測された。糖尿病は、肩の痛みと障害（SPADI）、身体機能の予測因子であった。糖尿病の有無は両結果にマイナスの影響を与えた。甲状腺疾患の併発は、SF-36の情緒的問題下位尺度のスコア悪化の予測因子であった。自律神経症状は、SF-36の情緒的問題、精神的健康、活力、一般的健康の下位尺度におけるスコア悪化の予測因子であった。

時間分析の結果、感情的問題の減少は6ヶ月から9ヶ月で明らかになった。活力（疲労とエネルギー）は、3ヶ月目からすでに改善した。 SPADIの改善は、3ヵ月、6ヵ月、9ヵ月のすべての測定時に見られた。

質問と感想

表1では、骨折、脱臼、脳血管障害による五十肩（二次性五十肩）は除外している。さらに記事の中では、変形性関節症などの他の基礎疾患は検証されていないと述べられている。このことは、対象となったすべての患者が真の原発性五十肩であったかどうかを判断することができないため、問題となる。しかし、これは臨床診療の反映であり、特定の診断を確信できるのは時々しかない。しかし、五十肩を模倣する他の疾患が存在する可能性があることを念頭に置いておくことが重要である。 HannafinとChiaiaの基準は、五十肩の臨床的病期分類を目的としているが、これは診断基準ではない。しかし、これらの患者は整形外科から集められたものであるため、診断が正しく下された可能性が高い。

意外なことに、ベースライン時の能動的外旋ROMの程度が大きいほど、疼痛と身体機能（SF-36）のスコアが悪化した。一般的に、このケースではより良い結果が期待できるだろう。しかし、これらの人々が受けた治療が少なかったために、転帰が悪くなった可能性もあるが、これは研究されていないので何とも言えない。

オタクな話をしよう

この研究では、9ヵ月間に特定の治療を受けた場合の効果については分析していない。従って、これらの調査結果を整理するのは難しい。治療関連の変数が研究期間中にこれらの人々にどのような影響を与えたかを知ることは興味深い。しかし、五十肩からの回復には長い時間がかかるため、このような長期的な状態にある人が、いつエネルギー疲労や関連する感情的な問題の改善を経験するかを示す時間分析は価値がある。しかし、繰り返しになるが、これらの改善が自然歴によるものか、治療によるものか、プラセボによるものなのかなどは、研究されていないのでわからない。

持ち帰りメッセージ

五十肩の臨床プロファイルは、糖尿病、甲状腺疾患、自律神経症状の有無に影響される。糖尿病と五十肩を合併している患者は、糖尿病を合併していない患者よりも、9ヵ月後の痛みや機能に関して悪い結果が予想される。五十肩患者における自律神経症状の存在は、9ヵ月後の活力、精神的・一般的健康、より高い疼痛レベル、より多くの感情的問題に関して、より悪い転帰を予測する可能性がある。五十肩に甲状腺疾患が併発すると、9ヵ月後の感情的な問題に悪影響を及ぼす可能性がある。意外なことに、この研究では、ベースライン時の能動的外旋ROMが大きいほど、9ヵ月後の疼痛と身体障害の悪化、身体機能の悪化を予測することがわかった。痛みと障害は、試験期間中に徐々に改善した。活力と疲労の改善は3ヵ月目から徐々に見られ（活力下位尺度）、感情的な問題は6ヵ月まで軽減しなかった。しかしこの研究では、特定の治療法の影響については調べていない。