慢性腰痛治療としてのCFT？- フィジオチューター

はじめに

腰痛は、ほぼすべての人が一生に一度は発症する障害症状である。最大で5人に1人（3人に1人という研究結果もある）が慢性化する。腰痛の治療は、そのほとんどが小～中程度の効果しかなく、残念ながら再発が問題となっている。多くの要因に影響される疾患であるため、生物心理社会モデル全体を治療に取り入れるべきである。おそらく、腰痛の治療に心理的な要因が含まれていないために、治療効果が長期的に持続しないのだろう。そのため、ガイドラインでは慢性腰痛の標準治療に含めることを推奨している。認知機能療法は、患者個々の心理的要因に対処することで、慢性腰痛の自己管理を容易にすることを目的としている。認知機能療法が慢性腰痛の治療に有用であるという予備的な証拠がいくつかあるようだ。これを研究するために、この厳密なランダム化比較試験が実施された：「認知機能療法は慢性腰痛治療に有効か？

方法

この無作為化比較試験は、3つの並行群を含んでいた。運動センサーのバイオフィードバックを併用した認知機能療法と併用しない認知機能療法を通常の治療と比較した。参加資格は18歳以上で、慢性腰痛（3ヶ月以上）を有する者である。過去6週間以内にプライマリケア医による治療を受けたことがある。さらに、36項目からなる健康調査（Short Form Health Survey）の項目8で測定されるように、痛みの強さが数値評価スケールで少なくとも4/10であり、通常の仕事や日常生活において少なくとも中等度の痛みに関連した支障があった。

認知機能療法（CFT）は、痛みや障害の原因となっている痛みに関連した特定の心理的認知、感情、行動に対処することで、患者が持続的な腰痛を自己管理できるようにしようとするものである。例えば、恐怖の回避、痛みを脅威とみなす、筋肉の防御などである。

12週間にわたる7回のCFT治療セッションと、26週目の「ブースター」セッションが、両CFT治療群に同じ頻度で実施される（初診）： 60分： 30～40分）。どちらのCFTグループにおいても、医療従事者は、個人の症状に関連すると判断される重要な機能的側面とライフスタイル（行動、感情、認知）的側面に対処するための組織的戦略を採用していた。唯一の違いは、CFTグループの1人がウェアラブル運動センサーも装着していたことだ。これは、理学療法士が評価、動作再トレーニング、バイオフィードバックにムーブメントセンサーのデータを使用するためにアクセス可能であった。

これら2つのグループは、通常のケアと比較された。通常のケアとは、「参加者の医療提供者が推奨した、あるいは参加者が選択したケア経路（例えば、理学療法、マッサージ、カイロプラクティックケア、薬、注射、外科的介入など）」と定義された。対照群参加者には、「通常ケア群に割り振られた場合、治療の選択肢は、あなたが通常地域で受診する医療専門家が提供するものであれば、どれでもよい。言い換えれば、治療を選択するのはあなただが、それは研究によって決定されるものでも、研究によって資金が提供されるものでもない」。彼らは、必要なアンケートの記入に費やした時間に対する報酬を受け取った。

主要アウトカムは、13週時点の0-24Roland Morris障害質問票（RMDQ）で測定された疼痛に関連した身体活動制限であった。得点が高いほど、疼痛関連障害のレベルが高いことを示す。臨床的に重要な最小限の差は、ベースラインのスコアが30％減少することであると報告されている。

結果

合計492人の参加者をリクルートし、165人を通常治療に、164人をCFTのみに、163人をバイオフィードバック併用CFTに無作為に割り付けた。平均年齢は47.3歳で、女性がやや多かった（59％）。ベースライン時の疼痛期間中央値は260週（5年）、平均RMDQは13.5であった。

通常治療群では、患者の半数以上が慢性腰痛のために薬を服用していた。 38％が医療機関で治療を受けた。診察回数の中央値は3回であったが、その幅は1～22回（IQR）であった： 2-7). どちらのCFTグループでも、診察回数は個別で、中央値は7回（IQR）であった： 4-8).

492人の参加者のうち、85％が13週間のフォローアップを完了した。下の表を見ると、どちらのCFTグループでもRMDQがほぼ半減していることがわかる。つまり、どちらのCFT群もMCIDを大きく上回った。ウェアラブル運動センサーによるバイオフィードバックを併用したCFT群と非併用群との間に差は観察されず、CFT単独は慢性腰痛治療に非常に応用可能なアプローチである。

質問と感想

CFTの申請方法は？まず、理学療法士は患者が自分の話をする場所を与えた。この物語では、患者の懸念が浮かび上がり、それが検証された。彼らは、なぜ治療を受けようとしているのかを尋ね、自分史のどの要素が彼らにとって重要なのかを確認した。次に、その調査結果をもとに、個人に合った治療計画が立てられた。これは、患者のストーリーや経験を用いて痛みを理解することから始まった。このようにして、彼らの腰痛を生物心理社会的な観点から再認識することを目指した。そこで、ストーリーのあらゆる側面をとらえ、痛みに関連した認知（組織損傷に関する信念など）、感情（痛みに関連した恐怖や苦痛など）、社会的要因（生活上のストレッサーなど）、行動反応（防御的警戒、活動の回避、睡眠不足など）を特定した。これらが修正可能であれば、「痛みと障害の連鎖を断ち切るための変革目標」となる。

第2段階では、患者は恐れていた活動や、苦痛を感じたり避けてきたと評価された動作や活動にさらされた。段階的なエクスポージャーを通じて、この体験的学習は痛みを軽減し、自信を高める機会を作り出した。ここでは、身体弛緩法、保護行動と安全行動の廃止、動作制御と姿勢修正が用いられた。

このCFTプログラムの第3の要素として、患者はより健康的な生活習慣を身につけるよう指導された。例えば、活動のペース配分、健康的な睡眠と食習慣、ストレス管理、社会参加などが対象となった。

特に興味深かったのは、CFTの1年後の効果の持続性である。特にこの研究では、5年間不定愁訴のあった慢性腰痛患者を対象としている。このような患者はRCTから除外されることがほとんどである。脱帽だ！

オタクな話をしよう

分析によると、CFTは通常のケアよりも費用対効果が高く、それは下図に反映されている。

CFTプログラムは、転帰の重要な予測因子として知られている個人の危険因子に的を絞るため、個人に合わせたアプローチを用いている。この治療法は、自己効力感や自己管理能力を高め、痛みの破局感や恐怖回避を軽減することを目的としている。その目的は、慢性腰痛患者を回復させることである。 6ヵ月後のブースター・セッションは1回だけだったので、13週間後の時点で得られた効果が1年後も持続しているということは、患者たちが実際に回復力を高めたことを示している。

治療にあたる理学療法士は、CFTを実施するための非常に熱心なコースを受けたが、彼らはさまざまな臨床的専門知識を持ち、CFTの経験やトレーニングはほとんど受けていなかった。したがって、プライマリ・ケアでCFTを実施することは可能だと思われる。しかし、CFTの詳細を見ると、痛みをリフレーミングし、役に立たない信念をターゲットにし、新たに役に立つ認知・行動反応（機能的、ライフスタイル的）を生み出すというこれらのコンセプトは、すでに多くの理学療法士によって採用されていると個人的には思う。中枢性感作については、慢性疼痛との関連で、例えばジョー・ナイスが彼のコースで教えている。

持ち帰りメッセージ

認知機能療法は、13週時点で活動制限に対して通常のケアよりも有効であった。この慢性腰痛治療のエフェクトサイズは、52週間の追跡調査でも維持された。理学療法士は、慢性腰痛患者が痛みを再認識し、痛みを誘発する運動パターンに対処できるよう、非常に厳しい訓練を受けた。個人のプレゼンテーションと病歴に基づき、柔軟な臨床推論アプローチが用いられた。その結果、CFTは活動制限に大きな違いをもたらすことができ、治療必要数は少なかった（NNT=2.4）。重要なことは、すべての副次的転帰が主要転帰と同様の改善を達成し、1年後の追跡調査まで持続したことである。参加者の80％以上が、CFTの実施に非常に満足していると答えた。