脳震盪後の頸前庭エクササイズ

はじめに

脳震盪や軽度の外傷性脳損傷は、身体的、認知的、感情的な症状を長引かせる可能性がある。これらの症状は、日常生活機能やスポーツへの参加に悪影響を及ぼす可能性がある。この症状は中枢神経系の損傷に起因すると考えられているが、頸椎や前庭の問題が合併することもある。 Quatman-Yatesらによる臨床診療ガイドラインやLangevinらによるシステマティックレビュー（2020年）でも確認されているように、主要な治療法のひとつは、症状ガイド下有酸素運動（SLAE）プログラムである。

「有酸素運動トレーニングは、単独または他の障害に特化した能動的リハビリテーション療法と併用することで、症状の早期改善やスポーツ復帰率、神経学的回復の改善と関連している。- Quatman-Yates et al. (2020)

症状誘導型有酸素運動トレーニングは、症状によって指示されるものであり、適度なレベルを超えて症状が悪化した場合は、運動セッションを中止する必要があるが、症状の悪化がない場合は、運動強度と運動時間を増加させることが正当化される。脳震盪後の治療法として提案されているものの中では、以前から有効であることが実証されている。しかし、より小規模なRCTでは、頸前庭リハビリテーションがスポーツ復帰までの期間を短縮する可能性が示されているため、本研究の著者らは、症状ガイド付きの有酸素性トレーニングと併用した場合の付加価値を検証しようと考えた。

方法

脳震盪を起こした成人が集められた。脳震盪の診断は、ベルリンで開催された第5回国際会議の「スポーツにおける脳震盪に関するコンセンサス・ステートメント」に基づいて行われた。

過去3～12週間以内に脳震盪による軽度の外傷性脳損傷を受け、外傷後72時間以内にめまい、頚部痛、頭痛などの症状が現れた参加者が対象となる。頸部理学検査（圧痛や痙攣、分節検査での疼痛、運動低下など）、前庭評価（Dix Hallpike検査や前庭眼反射[VOR]検査など）、眼球運動評価（輻輳、滑走追従、サッカードなど）で、少なくとも1つの異常が認められた。

さらに、外傷後72時間以内に以下の認知症状のうち少なくとも1つが始まっていなければならなかった：

気持ちが鈍った、
霧の中にいるような気分だ、
''しっくりこない''。
集中できない、
覚えにくい、
混乱

参加者は6週間の間に、理学療法士、運動療法士、神経心理学者からなるチームによる8回の指導付き治療セッションを受けた。これらのセッションは、対照群では症状ガイド付きの有酸素運動であった。実験グループは、同じ症状指導の有酸素運動を行ったが、頸前庭運動を加えた。両グループとも、6週間の指導付きトレーニングの後、運動を継続するよう勧められた。

リハビリの具体的な内容は、最初の評価結果に基づいて、治療を担当するセラピストの裁量に任された。対照群ではキネシオロジストがセッションを指導し、実験群では2人の理学療法士がセッションを指導した。

主要評価項目は脳震盪後症状尺度（PCSS）であった。脳震盪が既知または疑われるアスリートの自己申告による症状を評価するための、信頼性が高く有効なツールである。 PCSSは132点満点の重症度スコアを作成し、脳震盪患者を症候性群と無症候性群に層別化するために用いられてきた。点数が高いほど症状が重いことを示す。このアンケートは3、6、12、26週目に記入された。

結果

合計60人の参加者が試験に参加し、対照群と介入群に分けられた。ベースラインでも両者は同様だった。

その結果、両群ともベースラインから6週目、12週目、26週目まで改善したことが示された。有意な群間差はなかった。 PCSSの改善は下表の通りである。この改善は、PCSSの最小検出可能変化（MDC）12.3ポイントを大きく上回った。

質問と感想

その結果、両群とも6週目、12週目、26週目にPCSS総スコアが改善した。有意な群間差はなかった。つまり、症状に合わせて有酸素運動を行う対照群と、有酸素運動プログラムに加え頸前庭運動にも参加した介入群が改善したということである。したがって、頚椎前庭運動の追加は主な焦点にすべきではないと思われる。患者の症状に合わせて有酸素運動プログラムに参加することが、最も効果的な治療法である。

両群ともPCSSの最小検出可能変化点である12点を超える大きな改善を達成したことから、有酸素運動プログラムは臨床的に妥当な閾値を超えて症状を改善することができたと考えられる。これは、有酸素運動の効果に焦点を当てた他の研究と一致している。

副次的転帰指標をみると、主要転帰（PCSS）の臨床的意義のある改善は、頚部障害指数、頭痛障害目録、めまいハンディキャップ目録、頚部痛・頭痛NPRS、GROCでもみられた。ここでも両群とも改善した。

群間差は、頸椎可動域、C0-C4の頸部分節痛、屈曲-回旋テスト、頭部インパルステストの客観的測定においてのみ認められた。これらの差は、有酸素運動プログラムに加えて頸前庭運動を行った実験グループに有利であった。前庭・眼球運動スクリーニングと前庭・眼球反射も、介入グループでのみ改善した。しかし、これらの改善は主観的な患者報告アウトカム指標には反映されなかった。

つまり、標準化されたエクササイズは行われなかったのである。治療は、ベースライン評価の結果に基づいて行われた。これは、実際の練習をより忠実に再現している点でプラスだ。

オタクな話をしよう

PCSSは内的一貫性を評価され、5.8日間のテスト-リテスト間隔においてr=0.65という中程度のテスト-リテスト信頼性を有することが判明している。計測の瞬間と瞬間の間は3週間以上離れていたため、このことが結果に影響を与えた可能性がある。しかし、これほどまでに結果が大きく改善したのだから、これらの差が真の変化を反映していないとは考えにくい。

対照群の参加者は介入群の参加者に比べて、より頻繁に共同介入を受けていた。また、症状や症状の頻度も高かった。

この研究は、患者の転帰に依存しており、特殊な器具を使用していないため、結果は理学療法の実践に応用可能である。私は、患者が記入するアンケートの数を、この研究の主要アウトカムだけに限定することを勧める。検出力とサンプルサイズの算出にはPCSSを用いた。持続性脳震盪の患者は集中力に問題を抱えている可能性が高いので、ベースライン評価を複雑にしすぎないことを勧める。

持ち帰りメッセージ

症状に応じて有酸素運動を行うのが、脳震盪後の治療法である。頸部痛や可動域障害がある場合は、頸部前庭運動を追加することが有効である。しかし、頚椎前庭運動の追加は、主要評価項目であるPCSSの大きな改善にはつながらなかった。この試験の結果は、ベースライン評価の結果に基づいて、ケースバイケースで実際の使用に応用することができる。

参考

Langevin P, Frémont P, Fait P, Dubé MO, Bertrand-Charette M, Roy JS. 軽度外傷性脳損傷成人における頸前庭リハビリテーション：無作為臨床試験である。 J Neurotrauma. 2022 Apr;39(7-8):487-496： 10.1089/neu.2021.0508. PMIDだ： 35102743. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35102743/