頚原性頭痛の痛みのプロファイル：すべてのバイオまたはバイオサイコソーシャル

はじめに

頚原性頭痛はよく知られた二次性頭痛である。二次性頭痛と考えられているため、現在の臨床的理解では、上部頸椎の筋骨格系の機能障害と解剖学的病変が原因因子とされている。病因は上部頸椎でよく理解されており、その境界もはっきりしているが、頸椎症性頭痛の4人に1人は、根本的な機能障害に対する治療には反応しない。これは、頸部原性頭痛の発症や原動力となっている他の要因を示している可能性がある。頚椎症性頭痛は、末梢の侵害受容源を介する機械的障害であるか、あるいは末梢の侵害受容源（上部頚椎）と感作によって維持されるより複雑な病態であるという仮説がある。今回の研究では、頚原性頭痛の集団の中で、痛みの調節プロファイルに異質性が存在するかどうかを調べようとした。

方法

この患者プロファイルのレトロスペクティブ分析では、頸部原性頭痛の患者を頭痛科から募集し、健常対照者とマッチングさせた。対象者は18歳から55歳で、国際頭痛分類-3（ICHD）に従って神経科医により診断された。彼らはみな認知機能は正常で、ミニメンタルステート検査では30点であった。頚原性頭痛の参加者全員に、4週間の頭痛日誌を記入してもらった。

参加者全員について、圧覚計を用いて圧痛感受性を調べた。測定は、頭側では後頭下筋群、頭外ではL1の脊柱起立筋と前脛骨筋で行った。その後、抑うつ、不安、ストレスのレベルをDASS-21（Depression Anxiety Stress Scale-21）で評価した。頭痛インパクトテスト（HIT）は生活の質を定量化するために記入され、睡眠の質はピッツバーグ睡眠の質指数（PSQI）を用いて客観化された。これらの測定値を総合して、疼痛プロファイルと心理社会的ライフスタイルプロファイルを考慮した疼痛調節プロファイルを構成した。

頸性頭痛 — からだ： Mingelsら、Musculoskelet Sci Pract. (2023)

痛覚閾値の異常を判断するために、健常対照群の閾値に基づいてカットオフスコアを決定した。頸椎症性頭痛の人の痛覚-圧覚閾値が、標準的な閾値の95％信頼区間の下限より低い場合、痛覚-圧覚感受性が低下し、変化していると考えられる。つまり、通常よりもはるかに低い圧力で痛みが生じるのだ。

3つの疼痛調節プロファイルが検討された：

痛みのプロフィール
心理社会的ライフスタイル・プロフィール
通常のプロフィール

疼痛プロファイルが優位に変化したとは、すべての疼痛閾値（頭側および頭外）が変化し、合計6つであったが、心理社会的生活様式の変化が2つ以下であった場合を指す。

心理社会的ライフスタイルプロフィールは、変更された痛覚閾値が6つ未満で、心理社会的ライフスタイル因子が3つ変更された場合に優位とみなされた。心理社会的生活因子は、少なくとも中等度の抑うつ、不安、ストレス（DASS-21スコアがそれぞれ14、10、19で定義）、日常生活への重大な影響（HIT-6スコアが56以上）、睡眠の質の低下（PSQIスコアが5以上）を示す場合に変化ありと評価された。

各要素について、スコアは、以下の資料から得られた規範値と比較された。ミンゲルスら (2021). そのため、合計5つの心理社会的要因（抑うつ、不安、ストレス、頭痛の日常生活への影響、睡眠の質）を考慮することができた。

正常な疼痛プロファイルとは、疼痛閾値に変化がなく、心理社会的なライフスタイル要因にも変化がない場合を指す。これは、スコアが上記の規範値を上回らなかった場合である。

結果

頸部原性頭痛が確認された18人の参加者と、健常対照者18人のマッチングを行った。

頚原性頭痛参加者の半数（n=9）は、支配的疼痛プロファイルに変化がみられ、頭側および頭外側の疼痛閾値が6つ変化していた。 15人の参加者は変化した心理社会的因子が3つ以下であったが、3人の頚原性頭痛患者は変化した心理社会的因子が3つ以上であり、心理社会的ライフスタイルプロファイルが変化していると考えられた。

質問と感想

頭痛参加者18人のうち16人がプロファイルに変化を認め、合計すると頸部原性頭痛参加者の88％がプロファイルに変化を認めた。この研究に参加した頸部原性頭痛患者の16％は、心理社会的生活プロファイルの変化が支配的であると考えられた。頭痛患者の半数は疼痛プロファイルが優位であった。この所見から、頚椎症性頭痛の集団は不均質であり、頭痛を引き起こす要因は単に上部頚椎の筋骨格系の機能障害にとどまらないことがわかる。

したがって、頚椎症性頭痛の治療を改善するためには、筋骨格系領域における機械的機能障害を超えた要因の評価を含めることが勧められる。そのため、睡眠、頭痛の日常生活への影響、ストレス、不安、抑うつレベルを評価することで、心理社会的状態について質問することができる。研究参加者の半数が中枢性感作の徴候を示したという事実を考えると、これは非常に重要なことのように思われる。

中枢性感作の評価は、定量的な感覚検査を用いて行うことができるが、本研究で行ったような疼痛変調プロファイルの使用は、臨床においてより実施しやすい選択肢であろう。

重要なことは、頸部原性頭痛の定義が、完全に身体的な侵害受容から発症するとする当局の主張に従っていることである。

オタクな話をしよう

心理社会的ライフスタイルプロファイルの変化のカットオフは、5つの陽性変数のうち3つに設定された。その結果、3名の参加者が心理社会的ライフスタイル優位の疼痛プロファイルを有すると評価された。個々のデータをさらに詳しく見ると、18人中9人が2つの心理社会的要因の変化を持っていた。著者らがなぜ現在の3変数のカットオフを選択したのかは、正確にはわかっていない。

同様に、ドミナントペインプロファイルが変化していると判断されたのは、6つの疼痛閾値がすべて陽性であった場合である。ここでも、なぜこのカットオフが選ばれたのかが説明されていない。ここでも、6段階の疼痛閾値のうち5段階が陽性だった人は、疼痛プロファイルに変化はないと分類されているが、これはオール・オア・ナッシングのアプローチであり、少々過激であることがおわかりいただけるだろう。今後、さらに研究が進められ、閾値が変更される可能性もある。

重要なことは、この研究対象者は頭痛治療室で募集されたが、それが一次治療、二次治療、三次治療のいずれであったかは特定されていないことである。参加者を募集したのが頭痛治療室であったことから、少なくとも高度に専門化されたクリニックであり、おそらくより重度の頭痛特性を持つ人々を募集していたものと推測される。おそらく、一次/二次医療で治療を受けておらず、頭痛の持続が心理社会的領域に影響を及ぼしていたのだろう。そのため、心理社会的要因が本当に彼らの痛み体験に寄与したのか、あるいは頭痛が慢性化するにつれて徐々に発達したのかは不明である。

持ち帰りメッセージ

この研究から得られる重要なメッセージは、心理社会的要因が頭痛の特徴に寄与している可能性があるため、筋骨格系の領域を超えて頚原性頭痛患者を評価することができるということである。心理社会的領域と疼痛閾値を評価することで、疼痛調節プロフィールを作成することができ、そこから寄与因子を評価することができる。これによって経営陣は、介入策を適宜調整し、画一的なアプローチを避けることができる。注意すべきは、本研究の探索的性質である。