研究内容
頭部／頸部
2025年5月22日
頸性めまい： 徒手療法で強度を下げ、首の動きを回復させることは可能か？ 系統的レビュー
はじめに
頚椎症性めまい（CD）は、首の動きによって引き起こされる不均衡を特徴とする複雑な症状であり、多くの場合、痛み、こわばり、頚椎のROM制限を伴う。 新たなエビデンスによると、頚椎の感覚-知覚機能障害に起因し、筋緊張異常や関節受容体の機能障害などがその一因である。 典型的な非回転性のめまい、首の痛み、頭痛などの症状は数分から数時間続くことがあり、ストレスや疲労によって悪化する。
理学療法的介入（徒手療法、運動療法、ドライニードリングなど）は症状の軽減に有望であるが、質の高いエビデンスはまだ限られている。 この系統的レビューでは、頚椎症性めまいに対する徒手療法の有効性を評価し、めまいの強さと頚椎ROMの改善における徒手療法の役割を明らかにし、臨床的な意思決定の指針とする。
方法
2人の独立した研究者が、PubMedやMedlineなどの医学データベースを系統的に検索した。 研究者らは、頸性めまいと診断された18歳以上の成人を対象とし、PEDroスケールで7点以上を獲得した20人以上の参加者を含む無作為化比較試験（RCT）を対象とした。 対象となる研究は、頚原性めまいに対する徒手療法（モビライゼーションやマニピュレーションなど）の介入を、プラセボ、介入なし、代替療法を受けた対照群と比較して評価し、めまいの強度、頚椎可動域、痛み、障害、めまいの頻度などのアウトカムを報告するものでなければならなかった。 非手技療法、頸部以外の原因によるめまい、主要アウトカムであるめまいの強さと頸部の可動性を評価できなかった研究は除外した。 研究集団、サンプルサイズ、患者の特徴に関するデータを系統的に抽出した。 研究者らは、研究の方法論的質を評価するためにPEDroスケールを使用し、10点満点で点数が高いほど、内的妥当性、外的妥当性、統計的報告の点で質が高いと相関した。 バイアスのリスクは、選択バイアス、パフォーマンスバイアス、検出バイアス、消耗バイアス、報告バイアスを評価するCochrane RoB 2.0ツールを用いて評価した。
結果
研究抽出の結果、8件の論文が含まれた。 全研究の参加者総数は312名で、女性140名、男性138名であった。 参加者の平均年齢は53.27歳だった。 年齢や性別に関する具体的な情報が報告されていない研究は、この計算から除外した。 対象となった8つの研究のうち、4つは頸性めまいに対する手技療法をプラセボ治療と比較したものであった。 2つの研究では、牽引プロトコルと高速手技療法を組み合わせて評価した。 ある研究では、マリガンの持続性自然骨端滑走法（SNAG）の有効性を検討し、別の研究では、牽引-伸展操作を加えた場合と加えない場合のマルチモーダルアプローチを比較した。
PEDroスケールでは、すべての研究が "good "以上の評価であった。 いずれの研究においても、セラピストは盲検化されていない。 しかし、1件を除くすべての研究で、検査者は盲検化されていた。 表4は、組み入れられた研究の方法論的質に関するより詳細な情報である。 バイアスのリスクに関して、表5は、意図した介入からの逸脱に起因する主な懸念を強調しており、その結果、全体的にバイアスのリスクが高くなっている。
頸椎可動域（ROM）、めまいの強さ、痛みの強さ、知覚障害の4つの領域で使用された結果指標には、痛みと障害を評価するVisual Analog Scale（VAS）、知覚障害を評価するDizziness Handicap Inventoryが含まれる。 しかし、このレビューのすべての研究が4つの領域すべてを評価しているわけではない。
めまいの強さ
このアウトカム指標は6つの研究で報告されている。 ある研究では、徒手療法治療後48時間と1ヶ月の時点で、介入群と対照群の間に統計学的に有意な差があったと報告している。 同様に、同じ著者が行った3つの研究では、介入前のデータとSNAGs治療後6週間および12週間の結果を比較したところ、良好な結果が観察された。 同じ研究チームが、代替アプローチとしてメイトランド・モビライゼーションを検討したところ、臨床的に有意な改善が認められ、12週間の追跡調査を通じて持続した。 別の研究グループは、治療後10週間と1年間の追跡調査でも同等の所見を報告している。
頸椎ROM
この変数は8つすべてで評価され、統計的に有意な結果で、徒手療法による介入が対照群よりも有利であった。 ある研究では、2つの異なる介入群（マリガンのSNAGsとメイトランドのモビリゼーション）が比較され、SNAGs群でより大きな効果が観察された。
痛みの強さ
ある研究では、介入群では治療後48時間の痛み強度のスコアが低く、対照群では有意な効果は認められなかったと報告している。 同じような結果は、別の研究グループの研究でも報告されている。
障害の程度
この転帰を測定したすべての研究において、めまいハンディキャップ目録（DHI）スコアは、手技療法後の介入群で有意に低かった。 10週間後の追跡調査において、介入群と対照群で同様の得点が得られたと報告した研究は1件のみであった。
質問と感想
このシステマティックレビューは貴重ではあるが、結論の強度を弱める固有の限界がある。 対象となった研究は、複数の領域にわたって有意な異質性を示し、決定的な臨床的推論を導き出すことを困難にしている。 最も注目すべきは、研究対象となった集団の年齢がかなり異なっていたこと（平均年齢は43歳から62歳）である。 このような集団の多様性は、現在の分析では十分に説明できない臨床的不均一性をもたらしたと考えられる。
介入そのものは、牽引/牽引術、メイトランド・モビライゼーション、SNAGなど、著しく異なる徒手療法的アプローチを採用した研究があり、別の複雑な層を示していた。 このような技術的なばらつきは、異なる治療目的を反映しており、研究の異質性をさらに高めている。 このように治療アプローチが多様であるため、どの特定の技術が最も効果的であるかを特定したり、臨床実践の場で得られた知見を一般化したりすることは困難である。
方法論の質は、もうひとつの重大な懸念として浮上した。 対象となった8件の研究のうち6件は、主に意図した介入方法からの逸脱が原因でバイアスのリスクが高いことが示され、残りの2件はこの領域で若干の懸念が示された。 このため、これらの試験中に参加者が受けた具体的な介入に関しては、重大な不確実性が生じている。 特に問題なのは、めまい管理の要因として知られている患者教育や心理社会的支援のような介入が、群間で異なって行われたかどうかを判断できなかったことである。
これらの限界にもかかわらず、レビューでは、頸原性めまいに対する徒手療法が無治療または偽介入よりも優れていることを示唆する一貫した傾向が確認された。 しかし、現在のエビデンスでは、（効果の大きさが報告されていないため）このベネフィットの大きさを立証することも、どの患者が最もよく反応するかを特定することも、最適な治療パラメーターを決定することもできない。 このシステマティックレビューで報告されているように、その効果は年齢層を超えて一貫しているように見えるが、特定の臨床症状に対してどのテクニックが最も効果的かについては正確さに欠ける。
これらの限界は、効果量の標準化された報告、併用介入の厳密なコントロール、転帰に影響を及ぼす患者固有の因子の調査など、今後の研究に必要な重大なニーズを浮き彫りにしている。 手技療法の効果についての理解を深め、理学療法士が今後の研究で統計的概念（効果量、異質性など）を評価するための批判的評価ツールを身につけるために、これらの限界を克服するための方法論的アプローチについて考察する。
オタクな話をしよう
前回の考察で明らかになった方法論的限界は、より強力な統計的アプローチがこのシステマティックレビューの所見を大幅に強化できたであろういくつかの機会を浮き彫りにしている。 この研究では、患者の年齢、群分け、治療介入、アウトカム評価などの基本的なパラメータは抽出されていた（表3に示す）が、方法論的な透明性には欠けていた。 最も注目すべきは、データ抽出プロトコール（年齢以外のどのような患者特性を収集したかを含む）が十分に文書化されていないため、研究者がどのような集団データを抽出したのかが不明瞭なことである。 さらに、結果の報告はp値のみに焦点が当てられ、臨床的解釈に不可欠な重要なエフェクトサイズの指標は省かれていた。
様々な母集団と介入アプローチに起因する、研究間で観察された実質的な異質性は、より深い分析のための重要な機会となった。 このばらつきをI2統計によって正式に定量化すれば、治療効果の一貫性に関する貴重な洞察が得られたであろう。 さらに、手技の種類や年齢層などの因子を調べるサブグループ分析を計画的に行うことで、転帰に影響を与える潜在的な調整因子を特定することができたかもしれない。 このようなアプローチによって、徒手療法の効果がさまざまな臨床場面で一貫しているのか、それとも文脈に特有のものなのかが明らかになっただろう。
おそらく臨床応用にとって最も重大なことは、レビューが治療効果を有意義な方法で定量化する機会を逸したことである。 標準化平均差（SMD）またはCohenのd値を報告することで、理学療法士は期待される治療効果の実際の大きさをよりよく理解することができたであろう。 このようなエフェクトサイズの測定は、臨床医が研究結果を患者に期待される治療に反映させるのに役立つので、特に価値がある。 このレビューでは、p値によって統計的に有意な結果を同定することには成功しているが、このような補足的な指標がないため、頸性めまいに対する徒手療法の臨床的意義を評価することには限界がある。
持ち帰りメッセージ
現在のところ、徒手療法は頸椎症性めまいにおける痛み、めまいの軽減、機能（ROM）の改善、知覚障害度の改善に役立つ可能性が示唆されているが、この結論の強さは限定的である。 頸性めまいに対する徒手療法の統計学的に有意な効果が複数の研究で示されているが、治療手技や患者集団のばらつきが大きいため、はっきりしない：
- どのテクニックが最も効果的か
- 治療効果の本当の大きさ
- どの患者が最も反応しやすいか
標準化された方法と報告（特に効果量）を持つ、より質の高い研究が利用できるようになるまでは、臨床医はそうすべきである：
- 頸原性めまいに対する選択肢として、手技療法を考慮する。
- 運動や教育と組み合わせる（現在の最良のエビデンスが、複合的なケアを支持している）
- 個々の患者の反応を注意深く観察する
- 特定の技術の優位性を主張することに批判的であり続ける。
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参考
すべてのフィジオがマスターすべき5つの必須モビライゼーション／マニピュレーション・テクニック
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