はじめに 

末梢神経損傷は一般的に、外科的処置、長時間の機械的圧迫、または異所性損傷によって生じ、神経障害性疼痛の発症につながる。 神経損傷の重症度とタイプは、Seddon-Sunderland-Mackinnonの枠組みを用いて分類することができる。 神経麻痺は、構造的損傷を伴わない一過性の神経機能障害を特徴とし、通常、数週間から数ヵ月以内に回復する。 軸索内膜症では、結合組織の骨格は維持されたまま軸索が破壊されるため、神経再生の可能性がある。 神経麻痺は、すべての神経構造が破壊された完全な神経切断を意味し、しばしば回復のために外科的介入を必要とする。 圧迫に関連した神経損傷は、軽度の脱髄から完全な構造破壊まであり、それぞれの重症度が中枢性疼痛の発生機序に明確な意味を持つ。

末梢神経損傷後、中枢の痛み処理が変化した結果、侵害性疼痛が発現することがある。 このような場合、末梢組織の治癒のみに焦点を当てた臨床的アプローチでは不十分である可能性がある。 したがって、神経損傷後の中枢性疼痛を正確に同定するためには、信頼性が高く妥当な診断基準を開発することが重要である。 神経損傷後の中枢性痛みであり、適切な管理の指針となる。 このシステマティックレビューの目的は、以下の臨床的特徴と診断基準に関する既存のエビデンスを統合することで、このギャップに対処することである。 神経損傷後の中心性痛み.

方法

このシステマティックレビューは、システマティックレビューとメタアナリシスに関するPRISMAガイドラインに準拠した。 末梢神経損傷後の中枢性疼痛感作に対する診断アプローチを評価する研究論文を包含対象とした。

除外基準：

• 英語以外の言語で掲載された記事
• 小児（18歳未満）を対象とした研究
•  全文未掲載の記事
•  動物研究
• 診断を伴わない治療結果のみに焦点を当てた研究
• 考察
• 3ヶ月未満の急性痛を扱った研究

論文はタイトルと抄録に基づいてスクリーニングされた。 データは標準化された書式を用いて抽出され、痛みの集中化の定義、提案された診断基準または臨床的特徴、評価方法および診断テスト、調査された患者集団、臨床徴候および症状、診断に使用された定量的測定が含まれた。

バイアスのリスクは検証済みのツールを用いて独自に評価した。 非ランダム化研究についてはMethodological Index for Non-Randomized Studies（MINORS）を用いた。 症例シリーズと症例報告の質は、Joanna Briggs Institute（JBI）の批判的評価ツールを用いて評価した。 系統的レビューはRisk of Bias in Systematic Reviews（ROBIS）ツールを用いて評価し、ナラティブレビューはScale for the Assessment of Narrative Review Articles（SANRA）を用いて評価した。

結果

合計28の論文が含まれ、6,189人の患者が対象となった。 その内訳は、システマティックレビュー2件、ナラティブレビュー4件、ケースシリーズ1件、症例報告1件、横断研究5件、コホート研究15件であった（図1）。 7つの研究は手根管症候群、手術後や切断に関連した痛みに焦点を当て、3つの研究は複合性局所疼痛症候群を対象としている。 残りの研究は、神経根症、外傷性または異所性の末梢神経損傷、その他の慢性疼痛症候群など、様々な症状を調査したものである。

様々なリスクオブバイアス評価ツールによって確認された方法論的限界のほとんどは、前向きなサンプルサイズの計算と盲検化手順がなかったことを反映している。 各研究において、神経損傷後の中枢性疼痛のメカニズムは異なっているが、中枢神経系における侵害受容ニューロンの反応性の亢進という、ほぼ同様の概念的枠組みに基づいている。 各研究で用いられた中枢性痛みの定義の詳細は、表1に示した。

患者の病歴と身体検査

病歴と身体所見は、診断のための重要な要素であった。 特に手根管症候群では、このような痛みパターンが中枢性感作を示す可能性がある。 神経根痛患者では、下肢アロディニアが頻繁に観察された（60.8％）のに対し、軸性腰部痛患者ではかなり少なかった（13.3％）。 感覚検査、特に軽い触覚と温熱感覚評価は、神経損傷後の中枢性痛みの特徴を検出するための重要な臨床検査法として同定された。

臨床テスト

定量的感覚検査（QST）は、中枢性の痛みを評価するための主要なツールとして登場した。 圧痛閾値(PPT)、条件付疼痛変調(CPM)、時間的和声(TS)を評価したある研究では、これらの客観的指標は中枢性感作の主観的指標と一貫して相関しなかったと報告している。 対照的に、別の研究では、QST、CPM、中枢性感作インベントリーは補完的なツールであり、これらを組み合わせることで、中枢性感作をより包括的に評価できることが示唆された。 ピンプリックテスト中の時間的総和の増強は、中枢性感作の潜在的指標として同定された。 さらに、German Research Network on Neuropathic Pain QST protocolを用いたある研究では、慢性一次性疼痛および二次性疼痛患者の69％が、疼痛過敏の臨床的証拠を示した。

アンケート

Central Sensitization Inventory(CSI) は最も頻繁に使用される質問票であり、 痛み不快感尺度などの患者報告アウトカム尺度と並行して実施されることが一般的であった。 PainDETECTもまた広く用いられている質問票であるが、DN4質問票は神経障害性疼痛の評価によく用いられていた。

介入

介入的診断アプローチは、28の研究のうち9つで報告されている。 これらの研究では主に、末梢と中枢の痛みメカニズムを区別するために、薬理学的薬剤や神経ブロックが用いられた。 ケタミン増強交感神経ブロックと末梢神経ブロックは、迅速かつ実質的な痛みの軽減と関連しており、症状に対する末梢の寄与を示唆していた。 アミタールNaは、深部痛に影響を与えることなくアロディニアを選択的に減少させ、中枢性機序と末梢性機序の鑑別に役立った。 画像診断を用いた研究は1件のみ：縦断的fMRIにより、手根管症候群における体性感覚結合の異常が明らかになり、手術後の持続的変化と可逆的変化の両方が認められた。

質問と感想

画像診断を含む現在の診断ツールは、中枢性痛みを間接的にしか測定できない。 このことは、中枢性疼痛が生物学的に明確に定義されたものなのか、それとも主に臨床的な構成要素なのかという疑問を提起している。 多くの評価では、不安や既知の痛みといった心理的要因をより大きくとらえることができるCSI（Central Sensitization Inventory）のような観察的または自己報告的な尺度に依存している。

構造レベルでの侵害受容プロセスよりも、その程度が大きい。 その結果、これらのツールは、痛みの根底にある侵害受容メカニズムを直接評価する能力に限界があるかもしれない。

機能的磁気共鳴画像法（fMRI）のような高度な技術は、変化した中枢性痛み処理に関する有望な洞察を提供するが、日常的に利用できるものではなく、臨床で使用されることもない。 末梢神経ブロックのような介入的診断アプローチにより、痛みのメカニズムに関する追加情報が得られるかもしれない。 末梢神経系と中枢神経系の両方における神経可塑性の変化が、感受性の亢進と痛みの促進を特徴とする持続性の痛みの根底にあると考えられている。 ベッドサイドで直接評価できる時間的和 解のような臨床現象は、これらの感作過程を 反映している可能性がある。 分子レベルでは、サブスタンスPや神経成長因子などの神経伝達物質やメディエーターが、末梢と中枢の両レベルで痛み経路の強化に寄与していると考えられている。 図3は末梢神経損傷後の中枢性感作の診断基準案をまとめたものである。

オタクな話をしよう

中枢性感作の定義には、組み入れられた研究間でかなりのばらつきがある。 このような概念的な矛盾がバイアスをもたらし、高い異質性を助長し、所見の全体的な信頼性を低下させている可能性が高い。 より限定的な組み入れ基準とより厳格な除外基準の使用は、この異質性を制限するのに役立ったかもしれない。 さらに、サブグループ解析、感度解析、または変動性の記述的測定基準のような統計的アプローチを用いて、異質性をさらに定量化または調査することができたであろう。

もう1つの方法論的な懸念は、エビデンスのレベルが著者の結論にどのように影響したかに関するものである。 研究は症例報告からシステマティックレビューまで多岐にわたるが、結果を統合する際に、これらの異なるエビデンスレベルをどのように重み付けしたかは依然として不明である。 結論の中には、体系的で透明性のある意思決定プロセスではなく、著者の主観的な選択が反映されている可能性がある。

このレビューの探索的な性質と、この分野における質の高いデータの乏しさを考慮すると、標準的なメタ分析手法は実行不可能であったであろう。 とはいえ、構造化サブグループ解析-中枢性感作の定義、基礎となる病態、または試験デザインによって研究を層別化する-は、異質性を評価し報告するためのより体系的なアプローチを提供したであろう。

持ち帰りメッセージ

• 末梢神経損傷後、予想される皮膚や神経の分布を超えて広がる持続的な痛みは、中枢性の痛みのメカニズムを疑うべきである。
• 徹底的な病歴聴取と身体診察が重要な診断ステップである。 広範な痛み、アロディニア、光触覚や温熱感覚の変化、時間的和声の亢進は、中枢性感作の重要な臨床的赤信号である。
• CSI、PainDETECT、DN4、破局感尺度などの質問票は、有用な背景を提供するが、単独の診断ツールとして解釈すべきではない。 これらの尺度は、直接的な侵害受容機序というよりも、症状負荷や痛みの促進因子を捉えている。
• 定量的官能検査は役に立つが、決定的なものではない。 QST、CPM、PPT、時間的総和は、客観的で貴重な知見を提供するが、患者報告による測定値と必ずしも一致しない。 マルチモーダルな評価アプローチが不可欠である。
• 治療反応は診断情報である。 末梢に焦点をあてた介入（神経グライディング、局所組織負荷など）に対する反応が限定的であったり、なかったりする場合は、中枢に媒介された痛みの要素を示唆している可能性があり、臨床推論の転換を促すべきである。
• 末梢神経系と中枢神経系における神経可塑的変化-時間的和合や神経伝達物質活性などのメカニズムによって駆動される-が、実際に測定可能な痛みの増幅を支えている。
• 中枢性の痛みが疑われる場合、管理は末梢組織の治癒だけでなく、痛み教育、段階的曝露、感覚調節、神経系全体をターゲットにした戦略まで拡大すべきである。

PHYOTUTORSのポッドキャストを聴いて、中枢性感覚について理解を深めましょう。

参考

Raasveld FV, Tiems MRA, Johnston BR, Moussa O, Valerio IL, Hao D, Coert JH, Eberlin KR. 末梢神経損傷後の中枢性痛みの診断基準： 系統的レビュー。 痛み. 2026 Jan 1;42(1):e1326： 10.1097/AJP.0000000000001326. PMID： 40977364.