異所性と慢性足底筋膜症

はじめに

慢性足底踵痛や足底筋膜症は、治療が難しい疾患である。足底筋膜症は、その性質上、自己限定的であると考えられており、そのため、しばしば経過観察が推奨されてきた。最近、ある前向き研究が、10年（！）の追跡調査において、研究対象者の約半数で症状が継続していることを明らかにした。すべての人が、自己限定的な自然経過に基づいて症状が消失するわけではなく、回復の軌跡には個人差があるようだ。既知の影響因子には、BMIや性別のような修正不可能な人口統計学的因子がある。治療の対象となる修正可能な因子については、ほとんど知られていない。したがって、本研究では、生物心理社会的な枠組みで臨床的要因を検討し、それらの変化が12ヵ月間の慢性足底踵痛、機能、QOLの変化とどのように関連しているかを評価した。このように、本研究では、神経因性症状の存在、足関節底屈筋の強さ、または痛みの原因究明といった修正可能な生物心理社会的因子と慢性足底筋膜症との関連を探ることで、足の先を見据えた。

方法

研究者らは、タスマニア州南部のコミュニティ環境において、12ヵ月間にわたる縦断的追跡調査を伴う前向きコホート研究を行った。参加者は、慢性足底踵痛の臨床診断を受けた人々であった。

参加者 18歳以上で、少なくとも3ヵ月間持続する、体重負荷により悪化する踵下の痛みを有する参加者を対象とした。両側症状がある場合は、最も症状の強い踵を評価した。過去3ヵ月以内に足/足首の骨折や整形外科的な足の手術の既往歴、現在の足首の痛み、最近の足の外傷、可動性や活動を制限するその他の状態を報告した参加者は除外した。また、過去6ヵ月以内に副腎皮質ステロイド、その他の注射、衝撃波治療、ステロイドイオントフォレーシスを受けた者も除外対象とした。

アウトカムと曝露はベースライン時と12ヵ月目に評価された。測定された主な臨床因子は以下の通りである：

痛み破局観は、痛み破局観尺度（PCS）を用いて評価した。 20点以上を臨床的に重要な痛み破局とみなした。
神経障害性症状はpainDETECT質問票（スコア範囲1～38）を用いて測定した。 19点以上で、痛みに「おそらく神経障害性」の要素があることを示す。
得られた身体的測定は以下の通り：
- ボディマス指数（BMI、kg/m²）とウエスト周囲径（センチメートル）。
- 最大等尺性足関節底屈筋力(キログラム)、下肢を非弾性ベルトで膝に固定し、座位でデジタルスケールにて測定。
- 足関節および第一中足趾節関節（MTPJ）の背屈可動性（度）を、それぞれ脛骨前方中央部の重力傾斜計と仰臥位で足を底屈させた状態でのゴニオメトリック測定で測定。
心理学的/症状に関する記述：
- うつ病： 9項目の患者健康調査票（PHQ-9）で評価。
- 多部位の痛み：チェックリストにより、かかと以外の体の部位の痛みの合計を0から7までの範囲で記録。
- 朝のこわばりの症状と併存疾患（糖尿病、リウマチ性疾患）。
- 身体活動：一軸加速度計を連続7日間腰に装着し、1日あたりの歩数、中等度から強度の活動、軽度の活動、座位の活動の分数を報告する。

主なアウトカムは以下の通り。足の痛みと機能：足の健康状態質問票（FHSQ）の痛みと機能領域を用いて評価した。スコアは0から100まであり、高いほど痛みが少なく、機能が優れていることを表す。少なくとも13点の改善があれば、痛みの領域で最小重要差を満たすか超えるとみなされた。 QOLは6次元QOL評価尺度（AQoL-6D）で測定された。スコアは0から100まであり、高いほど良い。

結果

この研究では、ベースライン時に220人の参加者からデータを収集し、そのうち210人が調査票を返送、202人が最低1年後の臨床的再評価に参加した。追跡調査期間の中央値は、初回評価から406日（四分位範囲373～430日）であった。 FHSQ痛みスコアの平均値は、48.8/100から75.9/100に増加し、痛みが減少したことが示された。足の機能は65.7から86.13へ31％改善し、QOLは76.4から81.6へ7％改善した。

慢性足底筋膜症と破局症状 — から Rogersら、Phys Ther. (2025)

追跡調査では、21％の参加者が足底踵部の痛みがなくなったと報告し、67％が臨床的に重要な最小限の差である13ポイント以上痛みが改善したと報告した。ベースライン時、参加者の21％が治療を受けていると報告したのに対し、追跡調査では7％であった。

完全に調整された多変量モデルでは、painDETECTスコアと痛み不快感スコアの両方が増加するほど、12ヵ月間の痛みの改善は少なかった（交互作用β＝-.79［95％CI＝-0.10～-1.48］、交互作用β＝-.39［95％CI＝-0.01～-0.77］、それぞれ）。

これらのアウトカムのスコアが高いほど、ベースラインの痛みスコアは悪化し、アウトカムが破局的信念の存在（PCS＞20）（交互作用β＝-15［95％CI＝-28.5～-1.4］）または「おそらく神経障害性」（painDETECT≧19）（交互作用β＝-15.8［95％CI＝-29.9～-1.7］）を示す場合には、12ヵ月間の痛みがあまり改善しなかった。

CatastrophizersはNon-Catastrophizersに比べて痛みの消失が少なかった。おそらく神経障害性 "の痛みを示す人は、神経障害症状がない人に比べて、12ヵ月間の痛みの改善も少なかった。

他の変数（BMI、腰回り、足関節底屈筋力、多部位の痛み、身体活動）は痛みの軌跡と有意な関連を示さなかった。著者らはまた、提案された曝露と足の機能またはQOLとの関連を検討したが、これらの関連は存在しないか、弱いものであった（1日当たりの歩数と機能、座位時間とQOL）。

質問と感想

この研究はコホート研究であるため、因果関係は証明できない。とはいえ、この研究は足だけにとどまらず、その先を見据えたものであり、賞賛に値する。修正可能な因子を生物心理社会的な枠組みに統合することで、観察された関連は今後の研究の実用的な出発点となる。これらの因子には影響を与えることができるため、例えば、痛み教育を適用して、破局観のような不適応な信念に対処することで、ランダム化比較試験を効果的にデザインして、観察結果を確証または反証することができる。これまでの研究では、修正可能な因子にはあまり焦点が当てられてこなかったため、臨床医がその影響を確かめることは現実的ではなかった。

対象となった患者は、少なくとも3ヵ月間慢性足底踵痛に罹患していたため、より急性の症例に対する観察結果の一般化には限界があるかもしれない。しかし、ベースライン時の神経因性症状の存在、またはカタストロフィと慢性足底筋膜症が絡み合っている可能性があるという知見は、これらの患者の初期管理に対する新たな展望を開くものである。この研究が観察したように、破局的になりがちな人は、そうでない人に比べて痛みがあまり改善せず、さらに「おそらく神経障害性」と思われる患者は、神経障害徴候のない人に比べて1年以上痛みがあまり緩和されなかったことから、このような患者を最初に正しく分類することを優先すべきであると考えられる。おそらく、このような患者こそ、より集学的なケアの場で診察を受けるべきである。

暴露と足の機能および足に関連したQOLとの間に関連は認められなかった。これは、機能とQOLの測定が比較的良好なベースライン・レベルから開始され、痛みよりも変化が少ないという事実によるのかもしれない。

オタクな話をしよう

データは線形混合効果モデルを用いて分析された。この統計的アプローチは、12ヵ月間の各臨床曝露の変化が、同期間の転帰（痛み、機能、QOL）の変化にどのように影響するかを推定するために用いられた。これらのモデルには、同一人物に対する反復測定が相関するという事実を説明するために、個人に対するランダム切片が含まれている。研究者らは、暴露×時間の交互作用項をモデルに組み込んだ。基本的に、今期は彼らの第一の目的である、曝露が転帰に及ぼす影響が開始時と追跡時の間で変化したかどうかを検証するためのものであった。そのため、曝露が変化した時の転帰の時間依存性の変化を確認することができる。このコホート研究の観察的性格を考慮すると、結果は痛みの大災害のような要因とより悪い転帰との関連を示すことができるだけであり、因果関係を立証することはできない。

Catastrophizerに分類された患者は、Catastrophizingでない患者と比較して、痛みの消失があまり良好でなかった。さらに、"おそらく神経障害性 "の痛み症状を呈した参加者は、神経障害性症状のない参加者と比較して、12ヵ月間の痛みの有意な改善が少なかった。これらの観察された痛みの軌跡は、MCID値を超えているため、臨床的に十分関連性のある大きさであることが強調されたが、信頼区間は広く、これは一部には当てはまるかもしれないが、すべてには当てはまらないことを示している。この文書では、各アウトカム（既知の場合）のMCIDに対する相対的な影響を検討したと言及しているが、他の主要アウトカム（FHSQ機能と6次元QOL尺度（AQoL-6D））の数値MCIDは明示されていない。

painDETECTはもともと腰部痛を対象として検証されたもので、侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛の鑑別を目的としている。第一に、このツールが開発されたのは、神経障害性疼痛が認知される以前のことである。第二に、痛みを「おそらく神経障害性」と分類するために提案された19というカットオフスコアが、この集団にとって最適な閾値であるかどうかが疑問である。著者らは、このスコアが非可塑性疼痛の特徴も捉えている可能性があることを認めている。

もう1つの限界は、身体活動データのトラッキングにあり、これは一軸加速度計を装着して測定したものである。身体活動量は加速度計で測定されたが、著者らは、1日あたりの平均歩数と中等度から精力的な身体活動量の両方が高いほど、ベースライン時の機能/QOLが良好であったことを指摘している。著者らは、これは "平均値への回帰 "であるかもしれないが、痛み/破局感が活動レベルに及ぼす行動学的影響についてより深い考察が必要であることを示唆している。

持ち帰りメッセージ

この研究では、慢性足底踵部痛の患者を1年間追跡調査し、痛みに対する否定的な考え（catastrophizing）の悪化や神経に関連する症状（neuropathic pain）の悪化を報告した場合、痛みの回復が有意に悪くなることを発見した。このことは、患者の考え方や神経原性プロファイルが、BMIや足関節の強さ、多部位の痛みといった従来の要因よりも、長期的な痛みの解決にとってはるかに重要であることを示唆している。結論の妥当性に対する最大の脅威は、この研究が観察的であることである。これらの要因が悪い転帰と関連していることを示すだけで、それが原因であることを証明するものではない。