はじめに

臨床に現れる患者は、多疾病と呼ばれる複数の健康状態を抱えていることが多い。 このことはますます研究されるようになり、グローバルヘルス研究の優先課題として定義された（Anon et al. 2018年）複数の健康状態を持つことは、身体的・心理的健康の悪化、薬物使用の増加、医療利用の増加と関連しており、早死リスクや入院期間も増加させるらしい。 以前は、医療は主にこれらの既存の健康状態を個別に治療することに重点を置いていた。 つまり、生理的要因や危険因子によって結びつけられた特定の病態の組み合わせに、より焦点が当てられているのである。 変形性膝関節症や股関節症、高血圧、2型糖尿病、うつ病、心不全、虚血性心疾患、慢性閉塞性肺疾患（COPD）に対してのみ、運動が有効で安全であることが示された。 これらの健康状態の組み合わせにも運動が有効であろうという仮説は、これらの状態には共通の危険因子（運動不足）と病態（全身性の低悪性度炎症）があり、それに対して運動が有効であることが証明されているという事実から生じている。 この概要は、2020年に発表されたBriccaらのメタアナリシスを含むシステマティックレビューから、多疾病患者に対する運動療法に関するエビデンスをまとめたものである。

方法

このレビューには、標準治療、待機的治療、プラセボ治療と比較した、他の介入を伴う、あるいは伴わない運動療法介入を検討したRCTが含まれている。 評価された結果は以下の通りである：

• 健康関連QOL
• 身体機能
• うつと不安の症状

結果

23の研究が適格とされ、そのうち13の研究がメタ分析に含まれた。

平均13週間の運動療法は、健康関連QOLにわずかな改善をもたらすことがわかったが、この所見にはかなりの異質性がある。 メタ回帰の結果、年齢が上がるほど効果量は小さくなることが示された。つまり、患者が若ければ若いほど、より多くの改善が期待できるということである。

1年後の運動効果を検討したところ、健康関連QOLの改善はわずかであり、異質性は低かった。

客観的に測定された身体機能に対する運動の効果を測定した13の研究が含まれた。 平均12週間の運動は、かなりの不均一性はあるものの、身体機能のわずかな改善を示した。 しかし、6分間歩行試験をアウトカム指標とした研究を考慮すると、異質性は低く、43m近い歩行距離の改善が観察された。 この改善幅は、慢性疾患患者に一般的に用いられる30メートルカットよりも大きい。 1年後でも小さな効果は残っており、かなりの異質性がみられた。 運動が自己申告の身体機能に及ぼす影響は認められなかったが、これは2つの研究で検討されたに過ぎない。

平均13週間の運動療法は、うつ病を大きく減少させることができたが、これには高い異質性が伴う。 メタ回帰によると、うつ病のレベルが高い人の運動は、これらの抑うつ症状をより軽減させることができた。 この発見は、平均への回帰現象によって部分的に説明できるかもしれない。 1年後、運動療法はうつ病に影響を及ぼさなかった。

平均13週間の運動療法では、不安レベルの軽減を示すことはできなかった。

全体として、運動は通常の治療と比較して有害事象を引き起こすことはなく、それどころか、運動療法は入院、死亡、肺炎、心疾患などの重篤な有害事象のリスクを減少させることができた。

オタクな話をしよう

厳密なシステマティックレビューとメタアナリシスが行われた。 重要なことは、論文検索に言語制限がなかったことである。 世界中の研究が含まれているため、この論文の結果は広く一般化できる可能性が高い。 1990年からの日付制限が用いられたが、これは、それ以降、多疾患の報告が増え、治療法が大きく変化したためである。 長所は、大半の研究が適切な無作為化を行っており、有効な評価基準でアウトカムを評価していることである。 出版バイアスの証拠はなく、著者らはエビデンスの質を下げることでバイアスを考慮した。

いくつかの限界には、多疾患合併患者のみを対象としなかった研究があることが含まれる。 多疾患の定義や介入には異質性があるため、このことは運動療法のみの真の効果ではないことを示唆しているかもしれない。

質問と感想

全体として、運動療法は健康関連QOLと身体機能の増加、抑うつ症状の減少に有効であり、その効果はわずかであった。 重要なことは、運動は入院、死亡、肺炎、心疾患などの重篤な有害事象のリスクを減少させたことである。 これらの結論は質の低いエビデンスに基づくものであるが、運動は安全で有益であり、推奨されるべきである。 1年後に効果が消失したのは、運動療法のアドヒアランスが低下したためと考えられ、そのためには、運動療法の期間を長くし、多疾患合併患者の日常生活に運動を取り入れることを推奨する。 高い治療アドヒアランスを報告している研究において、運動の効果を調べることは興味深い。 しかし、完全に100％の運動アドヒアランスは、私たち医療提供者にとっては夢のままかもしれない...。

持ち帰りメッセージ

多疾患合併患者の治療には、有酸素運動、筋力強化運動、バランス運動、柔軟性運動、またはこれらの組み合わせからなる運動療法が推奨される。

参考文献

Bricca, A., Harris, L. K., Jäger, M., Smith, S. M., Juhl, C. B., & Skou, S. T. (2020). 多疾患合併患者における運動療法の有益性と有害性：無作為化対照試験の系統的レビューとメタアナリシス。 高齢化研究のレビュー 63, 101166.

Boast, J. & Lancet. (2018). 多疾患の有効活用：新たな優先課題。 Lancet,391(10131), 1637.