認知機能療法の恩恵を受けられるのは誰か

はじめに

個別化された治療が提唱されているが、どのようにしてその人のニーズに合わせた介入を行うのか？今回の研究では、認知機能療法（CFT）が有効な患者を見つけようとした。 Kentらの論文である。 (2023)がCFTを研究していることは、我々の以前の研究レビューで分析済みである。 CFTは13週時点で、活動制限に対して通常のケアよりも有効であった。この慢性腰痛治療のエフェクトサイズは、治療後1年経過しても維持されていた。しかし、介入は参加者の3分の2にとっては大成功だったが、3分の1近くは改善が見られないか、わずかな改善しか見られなかった。そのため、本研究では、どのようなベースライン因子がCFTの治療効果を緩和しうるかを調べようとした。 CFTによって改善する可能性が高い人物を理解すれば、より適切な介入を行うことができる。

方法

によるオリジナル研究のデータである。ケントほか (2023年）がこの二次分析に用いられた。この研究の詳細は、以前の研究レビューに要約されている。

簡単に言うと: 慢性下背痛患者 492 名が、通常の治療、CFT、CFT とバイオフィードバックの 3 つのグループに無作為に分けられました。現在の二次分析では、2 つの CFT グループが統合されました。 36 項目の簡易健康調査の項目 8 に記載されているように、慢性 (3 か月以上) の腰痛 (CLBP) があり、少なくとも中等度の痛みに関連する活動制限がある成人。

当初の研究の主要アウトカムは、13週時点の0-24Roland Morris障害質問票（RMDQ）で測定された疼痛に関連した身体活動制限であった。得点が高いほど、疼痛関連障害のレベルが高いことを示す。臨床的に重要な最小限の差は、ベースラインのスコアが30％減少することであると報告されている。

著者らは5つのモデレーターとなりうる変数を選んだ：

ベースラインの活動制限は、Roland Morris障害質問票（RMDQ）を用いて測定した。高得点はより多くの障害を表している
認知的柔軟性は認知的柔軟性尺度を用いて評価した。得点が高いほど、参加者はより柔軟であることを示す。
ベースラインの痛みの強さは、0-10の数値評価スケールを用いて記録され、得点が高いほど痛みが強いことを示す。
自己効力感は、疼痛自己効力感質問票（PSEQ）のスコアによって決定され、スコアが高いほど自己効力感が高いことを意味する。
破局感は、疼痛破局感尺度を採点して登録した。得点が高いほど、破局化のレベルが高いことを示す。

表には、著者がこれら 5 つの潜在的な変数を選択した理由が記載されています。これらの変数は、CFT の特定の治療目標 (自己効力感と破局的思考) であるため、または CFT と行動の変化に前向きな人は介入による改善の可能性が高い (高い認知柔軟性) と著者らが想定したため、あるいは痛みや障害のレベルが高い人は CFT などの複雑な介入を最も必要とする可能性があるために選択されました。

認知機能療法による恩恵 — からだ： Hancockら、J Physiother. (2024)

結果

当初のRCTでは、492人の参加者がリクルートされ、165人が通常治療に、164人がCFTのみに、163人がバイオフィードバック併用CFTに無作為に割り付けられた。本研究では、両CFT群を組み合わせた。ベースライン時の疼痛期間中央値は260週（5年）、平均RMDQは13.5であった。

認知機能療法はどのような人に有効か？

モデレーターの分析によると、ベースラインの障害レベルが高い患者ほど、13週目と52週目にCFTの効果が大きいことがわかった。ベースライン時の障害が軽かった患者も改善したが、その程度は小さかった。

ベースライン時のRMDQが1点上がるごとに（点数が多いほど障害が重い）、CFTの治療効果は13週時点で0.18点上昇した（95％信頼区間）： 0.01～0.34）である。 52週時点では、RMDQ1点ごとにCFT効果は0.23増加した（95％CI）： 0.04～0.42）である。

著者らは、RMDQ スケールが 0 ～ 24 のスケールであり、参加者がどのように得点したかを考慮して、次の例を挙げてこれを説明しようとしました。

ベースライン時にRMDQ障害度が低かった10パーセンタイルの人々は、通常ケアと比較してCFTを受けた場合、3.6点スコアが向上した（95％CI）： 2.6～4.6）である。
ベースラインのRMDQスコアが高い90パーセンタイルの人がCFTを受けた場合、通常のケアを受けた人よりも6.1ポイント改善した（95％CI）： 4.8～7.4）である。

認知的柔軟性、痛みの強さ、自己効力感、破局感については、ベースラインのスコアによる中和効果は認められなかった。

質問と感想

CFTとは何か？認知機能療法（CFT）は、痛みや障害の原因となっている痛みに関連した特定の心理的認知、感情、行動に対処することで、患者が持続的な腰痛を自己管理できるようにしようとするものである。これには、恐怖回避、痛みを脅威とみなす、筋肉の防御などが含まれる。

認知の柔軟性とは何ですか? 認知的柔軟性とは、新しい考え方に対してオープンであることを意味します。それは、他の選択肢やオプションが利用可能であることに対する人の認識、状況に対して柔軟に対応して適応する意欲、そして柔軟であることに対する自己効力感として説明されました。（マーティンら 1995)それは、変化する状況の要求に私たちの思考と行動を適応させることを可能にする動的な戦略を使用することを意味します。（Hohl et al. 2024年

オタクな話をしよう

活動制限の高い患者がCFTを受けた場合、活動制限の低い患者よりも大きな効果が期待できる。しかし、臨床的に意味のある有益性が示されているため、機能レベルが良好な人でもCFTの治療効果を期待することができる。これとは対照的だ。ヘイデンら (2020)では、ベースラインの活動制限は運動介入の効果を緩和するものではなかった。したがって、ベースライン時の活動制限がより顕著であった人々におけるCFTの大きな効果は、特にCFT介入そのものに起因するものと考えられる。しかし、平均値への回帰は、ベースラインの活動制限が高い人々において、より大きな効果をもたらした可能性がある。

著者らはまた、認知柔軟性が 13 週目には緩和効果をもたらす可能性があると提唱したが、52 週目ではその可能性はないと提唱した。しかし、信頼区間は 13 週でゼロになったため、なぜこれを提案したのかわかりません。状態: 「認知柔軟性の緩和効果は小さく、統計的に有意ではなかったが、短期的な効果には重要である可能性がある。」認知機能療法が成功するための必要条件として認知の柔軟性を挙げる理由は理解できます。実際、「CFT は腰痛に関する役に立たない信念を変え、よくある誤解を払拭することを目的としているので、柔軟な思考がこれを促進するはずです。」しかし、認知柔軟性の調整効果について何らかの確認がなされる前に、私は活動制限の調整因子 (RMDQ) に固執したいと思います。なぜなら、それが信頼区間で有意性の閾値に達したからです。

この研究から得られた肯定的な点は、二分化された変数の代わりに連続変数を使用したことである。このような研究では、二項変数が使われることが非常に多い。例えば、活動制限が高いか低いかを、......点以上か点以下かという任意の閾値を使って分類する。ここでは、特定の変数のスコアの全スペクトルを使用した。このため効果の解釈はかなり難しくなるが、著者らは表4のパーセンタイルを使って効果を明確に示す方法を見つけた（上記参照）。

持ち帰りメッセージ

活動制限のレベルが高い人ほど、CFTの効果が期待できる。つまり、認知機能療法は、活動制限の低い人たちよりも効果が大きいということである。したがって、活動制限が著しい慢性腰痛患者に対しては、CFTを強く考慮すべきである。痛みの強さ、破局感、自己効力感に対する調節効果がみられなかったことから、CFTは、当初の予測（ネガティブな心理的要因が高い人ほど有用である）に反して、さまざまな心理的プロファイルにおいて有用である可能性が示された。