再発性不安定症に対するバンカートとラタジェット

はじめに

外傷性肩関節脱臼は、さまざまなスポーツでしばしば起こり、保存的治療がうまくいかないこともある。不安定性が持続して日常生活に支障をきたし、手術治療が必要になることもある。関節鏡視下バンカート術と観血的ラタジェット術である。この場合、断裂した関節唇と下甲上腕靭帯を関節縁に再接着する。ラタジェット法では、烏口突起と上腕二頭筋短頭および烏口腕筋の腱を前方の関節窩に移動させる。バンカート手術後の脱臼率が高いという研究報告があるが、これまでのランダム化研究では確認されていない。そこで本研究では、再発性不安定症に対するバンカートとラタジェットを比較することを目的とした。

方法

この多施設無作為化比較試験は、外傷性脱臼後の肩関節前内側不安定症を有する16～25歳の男性を対象とした。無作為にバンカート手術とラタジェット手術に割り付けられた。手術に先立ち、患者はJobeリロケーションテスト（apprehension-relocation testとしても知られる）を用いて臨床的に評価された。

過弛緩は、90°以上の外旋および/または100°以上のゲイジー過外転テストと定義した。

手術後、両群の患者は3週間スリングを装着しなければならなかった。その後、可動域を広げる運動からなる理学療法を開始し、最初の6週間は積極的な運動へと進んだ。最大限の力を必要とする活動は3ヵ月間制限され、患者は6ヵ月間コンタクトスポーツに参加できなかった。

この研究の主要アウトカムは、2年後の肩関節脱臼の再発であった。副次的転帰は術後3ヵ月と6ヵ月、1年と2年で評価された。

結果

再発性不安定症に対するバンカートとラタジェットは、91人の患者で2年後に比較された。その結果、バンカート群では10人が肩を再置換したが、ラタジェット群では再置換は1人だけであった。この再配置の差は統計的に有意であった。最初にバンカート手術を受けた3人の患者は、ラタジェット手術で再手術を受け、もう一方の試験群に移行した。

再発性不安定症に対するバンカートとラターゲット — からだ： Kukkonenら、Br J Sports Med. (2022)

質問と感想

バンカート群における早期脱臼のハザード比を見ると、再転位は、過弛緩、コンタクトスポーツへの参加、上腕骨や関節窩の重大な欠損などの交絡因子の影響を受けていないことがわかる。

副次的転帰では、バンカート手術とラタジェット手術の間に差は見られなかった。その理由は、これらの質問票では、要求の高い活動を行う際の困難を捉えるのに十分な反応が得られないからかもしれない。スポーツ復帰率を見ると、ラタジェット群では競技レベルのスポーツに復帰した患者の割合が高く、このステートメントを裏付けている。この結果はintention-to-treatアプローチで解析されたため、もともとバンカート群に割り付けられた3例がラタジェット群に割り付けられた。

この研究に関連する疑問は、患者が試験終了後も理学療法によるリハビリを継続したかどうかであろう。ここでは測定/定量化されていないが、術後のリハビリの違いが所見に影響を与えた可能性がある。方法の項では、両群とも理学療法管理への招待を受けたことが明記されているが、両群の参加者が同じようにセッションに参加したかどうかは明記されていない。最初の6週間は、ROMをターゲットにしたエクササイズを徐々に行い、アクティブ・エクササイズに個別に移行することが指定された。しかし、理学療法セッションの頻度と強度は明記されていない。この6週間後にも、少なくとも理学療法を続ける患者はいただろう。そのため、私たちは暗闇の中に取り残されている。

オタクな話をしよう

外科医たちは、試験開始前にコンセンサスミーティングを開き、手技について話し合った。これは手続きの一貫性を確認するためだった。サンプルサイズを計算したところ、122人の患者を募集し、各群43人の分析対象者を確保する必要があった。フローチャートでは、バンカート群に48人、ラタジェット群に43人の被験者が分析され、被験者募集が成功したことが明らかになった。

不安定性の再発がみられた場合には、患者のクロスオーバーが許可された。しかし、すべての解析はintention-to-treatアプローチで行われた。もう一つのポジティブな所見は、いずれの群でも合併症が起こらなかったことで、外科的アプローチは安全であった。

評価者の盲検化については報告されていないが、主要アウトカムはハードなもの（客観的な再転位）であるため、実質的なバイアスの問題は予想されない。

持ち帰りメッセージ

再発性不安定症に対するバンカート手術とラタジェット手術を検討したこの研究では、バンカート手術を受けた患者は、最初の2年間に再脱臼を起こしやすいことがわかった。しかし、この研究は16～25歳の若い活動的な男性のみを対象としており、広く一般化できるものではないかもしれない。術後の理学療法リハビリの具体的な内容は明らかにされなかった。これらの所見を考慮すると、2年後の再転位の差を克服するためには、バンカート後の患者をより綿密に追跡調査し、より集中的なリハビリを行う必要があるだろう。