無外傷性肩関節不安定症におけるカプセルシフト手術

はじめに

肩の不安定性は、理学療法の現場で頻繁に見られる症状である。外傷性肩関節不安定症に対しては、しばしば手術が選択される。理学療法によるリハビリは、外傷性肩関節不安定症の場合、肩甲上腕関節周囲の安定化筋群を強化するために行われることが多い。しかし、非外傷性の肩関節不安定症では、関節の構造的損傷が伴うことがある。このような患者の場合、外科的介入が有益かどうかは不明である。したがって、この無作為化比較試験は、肩関節に軟部組織の損傷を有する非外傷性肩関節不安定症患者の転帰を改善するために、理学療法によるリハビリテーションに外科的介入を加えることを検討するものである。

方法

このRCTに組み入れられる候補者は、肩関節の不安（不安感）と定義される、外傷性の肩関節不安定症を有していた。参加者は、安定化手術群と対照群に無作為に割り付けられた。肩関節安定化群では、莢膜形成術と必要に応じて関節唇修復術が行われた。被膜形成術は、被膜の緩んだ部分や余分な部分を引き締める手術である。対照群に無作為に割り付けられた参加者は、被膜や関節唇の処置を行わずに関節包の関節鏡評価を受けた。

両群とも術後は同じ理学療法プロトコールに従った。このプロトコールは、肩関節周囲の筋肉の機能を改善することを目的とし、スリングによる4週間の固定期間後に開始された。術後6ヵ月間にわたり、最大12回の理学療法セッションが行われた。

主要アウトカムは、2年後の疼痛と機能障害であり、自己報告式のアウトカム指標であるWestern Ontario Instability Index（WOSI）によって測定された。最小の重要な差は10.4ポイントの減少である。

結果

合計68人の参加者が、関節鏡による肩関節安定化手術群と、関節鏡による診断のみを受ける対照群に無作為に割り付けられた。両者とも同じ術後理学療法プロトコールに従った。ベースライン基準では、両群はベースラインでよく一致していた。

外傷性肩関節不安定症 — からだ：ジャッジら Br J Sports Med. (2023)

ベースライン時のWOSIスコアは、コントロール群で67点、肩関節安定化群で68点であった。主要エンドポイントは24ヵ月後のWOSIスコアの変化であった。対照群では32点、肩関節安定化群では35点であった。その結果、群間差は臨床的に重要な最小差の基準値である10.4ポイントを下回った。しかし、両群とも試験期間を通じて改善し、最初の6ヵ月で最も改善がみられた。

質問と感想

無外傷性肩関節不安定症は、肩関節の不安（不安感）と定義されたが、臨床検査は記述されていなかった。そのため、患者の日常生活でどの程度不安定さが生じているのかは不明である。スポーツ中に発症したのか、それとも日常の単純作業中に発症したのか？不安定性はスペクトラムとして現れることがあり、リハビリテーションのさまざまな選択肢は、患者の特定のサブセットにより適しているかもしれない。しかし、この疑問は今回の研究の対象ではなかった。

無外傷性肩関節不安定症の参加者はすべて関節鏡診断を受け、関節鏡検査で被膜または関節唇損傷の存在が確認された時点で、参加者は手術による安定化群と対照群のいずれかに無作為に割り付けられた。これは、参加者全員が何らかの手術を受けたことを意味する。関節が修復されたものもあれば、関節を評価しただけのものもあった。いずれの場合も、何らかの侵襲的処置が行われ、これには有害事象が伴う可能性がある。この結果から、関節鏡下被膜移動術は診断的関節鏡検査と比較して利点がなく、そのため無外傷性肩関節不安定症では考慮すべきではないことが示された。

オタクな話をしよう

両群はベースライン時によく一致していたが、関節鏡所見の詳細は明らかにされていない。そのため、関節鏡検査で見られた被膜と関節唇の損傷について、両群がどの程度一致しているかはわからない。

両群とも、試験期間の最初の6ヵ月を通して改善した。術後の理学療法は、関節鏡手術後4週間のスリング固定後に開始された。したがって、被膜移動手術を受けたかどうかに関係なく、理学療法プログラムが改善の主な要因であったと考えることができる。とはいえ、これは単純すぎる。なぜなら、症状の平均持続期間は約7年であり、参加者の約90％は以前に理学療法を受けていたが、それでもなお高度の痛みと障害を抱えていたからである。ここでは、プラセボ効果が改善に寄与した可能性がある。