腰椎椎間板ヘルニアの運動アドヒアランス - 患者プロファイル

はじめに

臨床医として、様々な人々、それぞれにユニークな特徴や個性を持つ人々と接する中で、それぞれの出会いにユニークなアプローチが必要であることを知っているはずです。運動をすることに自信のある人もいれば、積極的に動くことを恐れる人もいる。ある患者にはコーチとして、またある患者には特別な注意や説明が必要です。腰椎椎間板ヘルニアに起因する腰部痛を持つ患者は理学療法診療所に頻繁に受診しており、積極的なアプローチを必要としている。しかし、運動処方のアドヒアランスが低い人もいます。そこで本研究では、構造化された運動プログラムからなる非手術的治療を処方された腰椎椎間板ヘルニア患者が、そのプログラムをどのように遵守しているかを調査する。その結果、アドヒアランスの低さが治療成績に悪影響を及ぼし、再発率を増加させる要因である可能性が示唆された。理学療法介入により個別化されたアプローチを提供するために、本研究では腰椎椎間板ヘルニアにおける運動アドヒアランスを予測する患者プロファイルを検討する。

方法

本研究では、横断的デザインを用いて、質問票からの患者の回答を分析した。保護動機づけ質問票は、運動継続とその影響因子を研究するために作成された。質問紙は「保護動機づけ理論」に基づいており、これは人がなぜ健康に関連する行動を選んだり避けたりするのかを説明するのに役立つ心理学的枠組みである。この場合、研究された健康関連行動は運動アドヒアランスであった。

このアンケートは、保護動機理論の6つの中核的な構成要素を評価します：

知覚される重症度
知覚されやすさ
社内外の報酬
回復価値
自己効力感
対応コスト

保護動機理論では、誰かが健康を守ろうとする動機は、主に2つの思考プロセスに基づいていることを示唆している：

脅威の評価：「どの程度悪いのか？患者は、健康上の危険性を、以下のことに基づいて解釈する：
- 知覚された重症度：例えば、永久的な損傷につながるかどうかなど。
- 知覚されやすさ "運動しないと、痛みが再燃したり悪化したりしますか？"
- 内的／外的報酬 "エクササイズをしないことで、どんな良いことがあるのか？" 患者が運動プログラムを守らないことを選択する不適応な理由または否定的な理由。これは、決められた保護行動（この場合は運動）を避けることによって患者が得られる、認知された肯定的な利益（または「報酬」）を表している。このような報酬は、変化に対する全体的なモチベーションを低下させる。例えば、内的なご褒美は、運動する代わりに休息してリラックスすることであったり、間違った運動をする不安を避けることであったりする。例えば、運動する代わりに家族と過ごす時間を増やしたり、運動するために休憩する代わりに仕事に集中したり、運動器具などにお金を使わなくてすむようにしたりすることが、外的なご褒美になるかもしれない。
対処の評価「私はそれに対して何ができるのか？患者は、脅威を管理する自分の能力を、以下に基づいて評価する：
- 回復の価値 "治療（このシナリオでは、エクササイズを守ること）は、私の痛みを和らげ、再発を防ぐために実際に機能するでしょうか？"
- 自己効力感 "私は、忙しくても、痛みがあっても、正しく一貫して行うことができますか？"
- 対応コスト/報酬：コストは障壁（時間、お金、労力、痛み、...）を表し、報酬はエクササイズをすることで得られる関連する利益（痛みが減る、活動が活発になる、...）を表す。

このことを知れば、強い脅威を感じながらも、自分なら対処できる（対処能力が高い）と信じている患者は、エクササイズを守る意欲が高まる可能性が高い。

この理論に基づき、著者らはオンライン調査を用いてデータを収集した。 MRIで確認され、症候性腰椎椎間板ヘルニアと臨床診断された参加者を中国の3次医療施設から募集した。参加資格は、所定の運動プログラムによる保存的治療を受けた者のみとした。

調査では、人口統計学的情報のほかに、保護動機に関する質問票のスコアとアドヒアランスのスコアも収集した。潜在プロファイル分析（LPA）を用いて、回答のパターンが明らかにされ、健康と運動について似たような考えを持つ患者プロファイルを構築するためにグループ化された。これらのプロファイルは、処方された運動プログラムへのアドヒアランスについて比較された。

結果

372の質問票を用いて、腰椎椎間板ヘルニアで平均年齢48歳のこれらの人々のデータが分析された。回答者の半数は症状が3年未満で、痛みのスコアは軽度（VAS 1-3/10）であった。ほぼ3分の2が1つの併存疾患を有していた。

潜在プロファイル分析（LPA）により、腰椎椎間板ヘルニア患者における3つの異なる運動保護動機プロファイルが同定され、それらはアドヒアランスの程度において有意に異なっていた。

プロフィール1：高い保護意欲 - 自律的管理 (26.1%)
1. 特徴脅威評価と対処評価の得点が高く、報酬/コストの得点が低い。これらの人々は明確なリスク認知と強い自己効力感を有していた。

プロフィール 2：中程度の保護動機-認知行動的断絶 (43.8%)
1. 特徴脅威の評価は高得点であるが、対処の評価は低得点である（自己効力感や回復価値が低～中程度）。彼らは内的・外的報酬と反応コストの高まりを示した。このような人は健康上の脅威を認識しているが、行動する自信と認識能力が不足している。脅威に対する解釈（認知）と反応（行動）の間に断絶があった。
プロフィール3：保護動機が低い - 否定的回避 (30.1%)
1. 特徴ほとんどの保護的動機づけの次元でスコアが低い。つまり、この患者像では、全体的に脅威の認知が弱く、有効性が低い。

第1プロファイルの患者は、処方された運動プログラムに対するアドヒアランスが最も高かった。一方、第3のプロフィールの人々は、運動へのアドヒアランスが最も低かった。 2番目のプロファイルの患者は、1番目のプロファイルよりもアドヒアランスが低かったが、3番目のプロファイルよりもアドヒアランスが高かった。

質問と感想

このような結果から、私たちは個々の患者の特徴に応じたアプローチの仕方を学ぶことができる。プロファイル1の特徴を持つ患者は、自律的な管理者である：彼らは、高い重症度と感受性に基づく高い脅威評価を持っており、これが強い責任感と結びつき、高い自己効力感と自信につながっている。このような患者さんには、あまり会わない方がよいでしょう。たいていの場合は、エクササイズ・プログラムとプログレッションに関する基本的なコンセプトを説明するだけで十分です。このような患者に対して、私たちはコーチやコンサルタントの役割を担い、いくつかのエクササイズを改良したり、微妙な上達の課題を提供したり、自己管理の努力をサポートしたりすることができます。

プロファイル2の患者は、腰椎椎間板ヘルニアに対する考えと行動との間に断絶がある。彼らはなぜ運動すべきなのかをよく理解しているが、自己効力感は低く、反応コスト（障壁）を高く評価している。このような人々は、腰椎椎間板ヘルニアがある種の脅威であることは認識しているが、行動し、やり遂げる自信に欠けており、その結果、運動アドヒアランスは中程度にとどまっている。このような人たちをもっと注意深く観察し、理学療法士として自己効力感のギャップを克服するために行動すべきであることは理解できる。これは、動機づけ面接を用い、運動プログラムを小さいが達成可能なステップに分解し、彼らが経験する障壁の問題解決を手助けしようとすることによって行うことができる。

プロファイル3の患者は否定的回避者である。彼らは、腰椎椎間板ヘルニアの重症度や関連するリスクを十分に理解していないという意味で、脅威評価が低い。低い対処評価とともに、彼らは運動プログラムにコミットしていない。このような患者に "強制 "することなく、どのようにアプローチすればよいのだろうか？著者らは、MRIスキャンや疾患進行チャートなどの視覚教材を用いた心理教育を提案する。なぜ運動へのアドヒアランスが必要であることを理解させる。そうして初めて、行動変容をターゲットとした介入が効果的に機能するのである。

重回帰分析の結果、年齢や痛みの強さなどの共変量で調整した後でも、プロファイルに属することが運動アドヒアランスの独立した予測因子であることが確認された。アドヒアランスが低かったプロファイル2および3では、高モチベーション群と比較して、年齢が若く、痛み強度が低く、経済状態が低い傾向がみられた。

オタクな話をしよう

この結果は、ある時点における特定の集団を代表しているに過ぎず、アンケートへの回答が世界中のすべての腰椎椎間板ヘルニア患者を一般化できるものではないことを強調しておくことが重要である。自己報告式の質問票の使用は、患者が運動アドヒアランスを過剰に報告する可能性があるという意味で、回答バイアスを導入する可能性がある。

さらに、横断的デザインは、腰椎椎間板ヘルニア患者における運動アドヒアランス間の関連を示すことができるが、特定の患者プロファイルに属することが低いアドヒアランスを引き起こすとは断言できない。

また、最終的な回帰モデルで説明された分散はわずか37.6％であり、分散の60％以上は他の未測定因子によるものである可能性が高い。例えば、椎間板ヘルニアのタイプや重症度だけでなく、処方された運動プログラムの質、患者とセラピストの相互作用、仕事や家族に関連する要因など、もしかしたらそれ以上かもしれません！観察された患者プロファイルは、必ずしも腰椎椎間板ヘルニアのすべての人に当てはまるわけではないことに注意してください。

持ち帰りメッセージ

腰椎椎間板ヘルニア患者における運動アドヒアランスに関するこの研究は、リハビリテーション運動へのアドヒアランスが3つの異なる動機づけプロファイルに強く影響されることを明らかにし、従来の画一的な治療アプローチに挑戦するものである。したがって、患者の動機づけは、プログラムの成功を予測する強力な要因となりうる。

プロファイル1の患者 "自律的管理者"は最も高いアドヒアランスを示します。彼らは自分の症状のリスクを明確に理解しており、処方されたエクササイズを実行する能力に高い自信を持っている。

逆に、最も一般的なグループは "認知・行動断絶"の患者である。腰椎椎間板ヘルニアの深刻さを理解しながらも、エクササイズに必要な自信がなく、必要な努力や関連費用を懸念している。

第3のグループは、モチベーションを高めるのが最も難しく、エクササイズを守る可能性が最も低いグループである。

このような明確な動機づけのタイプを特定することは、治療計画を効果的に調整するための重要な第一歩である。しかし、他の国や患者集団への一般化には限界があり（この研究は中国のある時点で実施された）、この研究で提起された患者プロファイルとは別の患者プロファイルが存在する可能性があるという事実に留意すること。