変形性膝関節症に股関節内転筋強化エクササイズを加える

はじめに

変形性関節症の患者にとって、強化運動が有益であることは間違いない。多くの試験や運動プログラムが確立され、研究されている。大腿四頭筋、股関節外転筋、ふくらはぎをターゲットにしているものがほとんどだ。大腿四頭筋の筋力を向上させることで、膝関節の負荷を軽減し、ふくらはぎの筋力を向上させることで歩行能力を向上させ、股関節外転筋の筋力を向上させることでトレンデレンブルグ歩行をコントロールすると考えられている。だが、内転筋はどうだろう？著者らは、変形性膝関節症（OA）患者を対象としたマルチモーダル運動プログラムに股関節内転筋強化を加えることの効果を検討することを目的とした。

方法

この無作為化比較試験では、50〜80歳の膝関節OA患者が対象となった。満たすべき包含基準は以下の通りであった：

膝OAグレード2～4（Kellgren-Lawrenceスケール）
膝の痛みはNRSで3/10と軽度である。
最近3ヶ月間の痛みと機能障害（これはどのように評価されたか？）
米国リウマチ学会基準（膝の痛み、骨棘の存在、以下のうち少なくとも1つを伴う）のうち少なくとも1つを満たす：> 50歳以上、朝のこわばりが30分未満、または膝を活発に動かしたときにひびく。）
歩行の自立（これはどのように評価されたか？）
人工関節や装具は使用しない
片側または両側の症状
膝の内側に痛みがある。

二群並行試験の介入は、ウォーミングアップ、ストレッチ、脛骨大腿部と膝蓋大腿部のモビライゼーション、膝とふくらはぎの筋力強化からなるマルチモーダルトレーニングプログラムに加え、股関節外転筋エクササイズを行う群と股関節内転筋エクササイズを行う群で構成された。これらの運動は理学療法士によって指導され、週2回、6週間にわたって個別に行われた。各セッションの平均所要時間は60分で、エクササイズは8～12回を3セットとし、ボルグのRPE（Rating of Perceived Exertion）を60～80％として実施した。

股関節内転筋の強化の追加 — からだ： Almeidaら、Musculoskelet Sci Pract (2022)

開始時の負荷は、60～80％のボルグ強度で所定の運動を8～12回反復できる参加者の能力に基づいて選択された。参加者が最後のセットで少なくとも14回反復できるようになるか、ボルグの知覚的労作が60％以下になった時点で、2～10％の進行が行われた。これは効果的な進歩であり、臨床で実施しやすい方法であると思われる。同様に、負荷の増加によって症状が悪化した場合は、各セットの反復回数を増やし、それでも確実に上達するようにした。

主要評価項目は、NRSスケールによる患者報告による疼痛と、KOOSサブスケールの疼痛と日常生活動作である。両側性の症状の場合は、最も症状の強い方の手足を用いて転帰を評価した。

結果

合計66名の患者が対象となり、股関節内転筋強化群と股関節外転筋強化群に均等に無作為に割り付けられた。どちらのグループも、男性より女性の参加者が多かった。外転筋群では平均10.9回（±1.8回）、内転筋群では平均10.8回（±2.1回）と高い治療アドヒアランスが報告された。この差は有意ではなかったため、両群の治療アドヒアランスは同等とみなされた。

6週間のプログラム終了後、両群とも主要アウトカムで改善がみられたが、群間差はみられなかった。これは副次的転帰と同様で、外転群と内転群の間に差は見られなかった。また、両グループともセッション中の総仕事量はほぼ同じだった。これは、セット数、反復回数、RPE（ウェイト・エクササイズでは負荷）を掛け合わせて算出した。

この試験では、内転筋運動群と外転筋運動群を比較したかったため、群内の改善は検討されなかった。しかし、報告されたNRSの変化を見ると、両群ともほぼ3ポイントの疼痛軽減を達成しており、これは臨床的に妥当な改善と考えられる。もう一つの主要評価項目であるKOOS-疼痛についても同様で、約20ポイントの増加が達成された。

質問と感想

以下の総作業量のグラフから、視覚的に総作業量が増加し、数週間にわたる運動の進歩を反映していることがわかる。膝の伸展、屈曲、上腕三頭筋、スクワットの負荷のグラフは、以下のグラフと同じ推移を示した。

著者らは序文で、膝関節OAのリハビリテーションに股関節強化エクササイズを追加した場合に見られる改善の妥当性に疑問を呈している。このような改善は、股関節運動の効果よりも運動量の増加に関連している可能性があるため、著者らは、同じ運動量の2つの運動プログラムを比較しようと考えた。実際、両群とも改善し、外転筋強化と内転筋強化の間に差はなかった。したがって、少なくともこの研究では、改善はより用量依存的であるように思われるが、低用量群が含まれていないため、これを確認することはできない。

股関節内転筋の強化を加えるという選択は、少し奇妙に思えるかもしれないが、膝関節OA患者では、健常対照者と比べて股関節内転筋力の低下が認められるという事実と、内転筋力の低下と膝関節OAの進行との関連に基づいている。

エクササイズは開閉運動連鎖で行われ、完全なROMが認められた。エクササイズの実施を容易にするため、痛みのスコアが3/10を超えた場合はROMを減らすことが許可された。難しい進行基準ではなく、痛みのレベルによって進行が決定された。特に、スポーツや運動にほとんど参加していない高齢者にとっては、リハビリの目標を達成するための効果的な方法だと思う。このトライアルは、彼らを抑止するのではなく、個人の能力を調整し、進歩させようとするものだった。低いところから始めて、高いところへ積み上げていくほうが、彼らの認識では達成可能であるように思われ、ひいてはそれが服薬アドヒアランスや試験完了に影響する可能性がある、と私は考えている。著者らも述べているように、「身体運動の練習量が多いという認識も、対処法を変える可能性がある」。

報告された治療アドヒアランスは両群とも高かったので、股関節内転筋強化の追加は一般的に忍容性が高く、実行可能であったと思われる。その上、有害事象は報告されていない。これは、試験開始前に運動療法に対する禁忌の有無を評価する身体活動準備度質問票を使用したためと考えられる。

オタクな話をしよう

統計分析の項では、データ分布の正規性をチェックするためにシャピロ・ウィルク検定を使用したことを述べた。しかし、記事のどこにもこの分析結果は報告されていない。見たところ、両群ともベースラインでは同等である。

このRCTは、評価者の効果的な盲検化、前向き登録、事前に行われるサンプルサイズの計算、データ収集に関与しない研究者による無作為化など、いくつかの試験要件に対応している。理学療法士は4回の会議でトレーニングを受けたので、試験の手順は効果的に標準化されたと考えられる。データはintention-to-treatベースで解析され、追跡不能となった被験者（計3名）を考慮した。

私にとって少し意外だったのは、治療期間中、参加者が他の運動をすることを禁止されなかったことである。対照試験では、交絡変数がアウトカムの測定に及ぼす影響を軽減するために、この方法がよく用いられる。本研究の範囲を超えて参加者の何％が運動に参加したかは記載されていないため、運動が転帰に及ぼす交絡の可能性は判断できない。自宅での運動プログラムの遵守についても同様であった。

持ち帰りメッセージ

内転筋強化エクササイズを受けた群と外転筋強化エクササイズを受けた群では、6週時点の痛みの転帰に差はなかった。膝関節OAに対しては、両方のアプローチを組み合わせることができる。重要なことは、治療アドヒアランスが高いことが報告されたことである。また、12週間かけて徐々に仕事量を増やしていったが、これは十分に耐えられた。つまり、膝関節OAにおけるマルチモーダル・アプローチに股関節内転筋の強化を加えることは可能かもしれない。