研究
手技療法とモダリティ
2026年7月2日
肩鎖上部（SAPS：腱板下部痛を含む肩周囲の痛み）に対して頸部または肩のモビライゼーションを追加すると効果は高まるのか？—痛み・感覚・機能のアウトカムは、従来の治療に加えてさらに改善するのか？
はじめに
肩と首の領域は密接に関連しているため、局所の機能不全を見逃さないよう評価（アセスメント）でスクリーニングし、両方の関節にまたがるマルチモーダルなアプローチを組み立てることが推奨されます。 上腕腱下部痛症候群（SAPS）は、外傷性ではなく、また特異的な原因もはっきりしない肩の問題を指す用語です。多くの場合、頭上動作の際に不快感として現れます。 この用語は、従来の機械的なインピンジメント理論からは距離を置き、代わりに感覚処理、局所の組織キャパシティ（許容量）、そして運動パターンといった、より幅広い要因に焦点を当てます。
実際の臨床では、理学療法士は肩の局所要因に注目することが多いです。例えば、回旋筋腱板の負荷、肩甲骨のコントロール、後方関節包の硬さ、痛みのない可動域、段階付けした筋力強化などです。 一方で、この研究はより広い臨床的な問いから始まっています。SAPSの方を治療する際、頸椎についても考えるべきなのでしょうか？ 著者らは、頸部と肩の領域が、バイオメカニカル経路と神経生理学的経路の両方を通じて関連している可能性があると述べています。 彼らは、肩の機能障害と頸部の障害（ネック・ディスアビリティ）が同時に起こり得ること、また頸胸部のマニュアルセラピーが、痛み・可動域・機能の改善と結び付けられることがある、という過去のエビデンスを紹介しています。 ただし、文献の結果は一致していません。 頸部または胸部のマニュアルセラピーを追加することを支持する研究もあれば、追加するとしても明確な追加効果が示されない研究もあります。 結果は相関に留まり、かつ一貫していないうえ、この領域では、痛みや機能だけでなくアウトカムとして「感覚処理」に着目した研究が多くありません。そこで本研究では、このテーマを主要評価項目として掘り下げようとしました。
ここが重要なのは、慢性の肩関節痛では痛みの処理の変化が関わり得るからです。具体的には、圧痛閾値の低下、触覚の乱れ、そして末梢性または中枢性の感作に合致する所見などが挙げられます。 そのため、この研究が必要でした。なぜなら、単に次を確認するだけでなく： 「頸部モビライゼーションは肩の痛みを軽減するのか？」 さらに、頸部モビライゼーションが肩周囲の感覚処理に影響する可能性があるのかも検討したからです。
方法
この研究の主な目的は、従来の理学療法に頸部モビライゼーションを追加し、さらに肩のモビライゼーションを行うことで、SAPSの方において感覚面のアウトカム、痛み、可動域、痛みのない可動域、そして機能が改善するかどうかを検討することでした。 SAPSと診断された成人参加者を対象に、3群のランダム化比較試験が実施されました。
参加者は、肩の痛みが少なくとも3か月続いており、VASの痛みスコアが4/10以上で、直近6か月の間に肩の治療を受けていない場合に組み入れました。 除外されたのは、過去に肩・頸部・胸部の手術を受けている場合、いわゆる五十肩（凍結肩）、肩の不安定性、全層（full-thickness）の回旋腱板断裂、全身性のリウマチ性または神経疾患、上肢の骨折、または診断済みの側弯症がある場合です。
SAPSの診断は、理学療法士によって臨床的に確立され、必要に応じてMRIやX線といった画像検査で裏付けられました。 参加者を組み入れる前に、以下の臨床テストで構成されたクラスターを用いて、参加者の再評価も行いました。 Neer, Hawkins–Kennedy, Jobe, およびpainful arcテスト。
参加者は、3つのグループにそれぞれ同じ人数ずつ割り付けられました。
- 従来の治療群
- 従来の治療＋肩関節モビライゼーション群
- 従来の治療＋肩のモビライゼーション＋頸部（セファリカル）のモビライゼーション群
3つの研究グループはいずれも、3週間の期間にわたり週5回の頻度で計15回のセラピーセッションを実施しました。
従来の治療はホットパックによる温熱、治療用超音波、TENS、運動を行う内容でした。 TENSは20分間、80〜100 Hz、パルス持続時間100 µs、感覚レベルの強度で、筋収縮なしの条件で適用しました。 電極は痛む肩の周囲に配置しました。 超音波は1 MHz、1.0〜1.5 W/cm²、連続モードで、肩峰下（subacromial）領域に対して5分間照射しました。
運動プログラムには、ストレッチと筋力強化が含まれていました。 ストレッチは、壁に対して肩挙上90°と135°で大胸筋ストレッチを行い、さらに後方関節包のストレッチも行いました。 これらはそれぞれ1セット5回で、各ストレッチは15秒保持しました。 筋力強化には、抵抗を加えた内旋・外旋、肘屈曲90°での肩甲骨内転、肘の伸展（完全伸展）、そして「フルカン」ポジションでの肩甲骨面での挙上が含まれていました。 筋力強化は、10回×3セットで行いました。 抵抗量は、10回最大（10-repetition maximum）に基づいて、赤または緑のTheraBandと0.5〜2.5kgのダンベルを用いて個別に調整しました。 重要な点として、介入3週間を通して抵抗量は一定に保たれました。
肩甲帯モビライゼーション群は 上記 に加え、従来の治療に加えてマイトランドGrade IIIの肩甲上腕関節（glenohumeral）モビライゼーションを受けました。 用いた技術には、外側方向の牽引（lateral distraction）、前後方向のグライド（anterior-posterior glide）、および下方へのグライド（inferior glides）が含まれていました。 モビライゼーションは、1セットにつき30回の振動を行い、各振動の持続時間は1〜2秒、これを3セット実施しました。
The 頸部モビライゼーション群は、上記に加えて頸部モビライゼーションも全て実施した。 頸部の技術として、牽引、側方屈曲、前後方向のスライディング、側方スライディングを含めた。これらはグレードIIIの範囲でも同様に適用した。 また、用量は1セットあたり30回のオシレーション、1回あたり1〜2秒、これを3セットとした。
すべての徒手療法は、臨床経験7年の同一の理学療法士によって実施されました。
アウトカム指標
最後の介入の前後で、評価を実施しました。 感覚に関するアウトカムを主要アウトカム指標として選び、以下を含めました：
- 圧痛閾値（PPT）。ハンディ型ダイナモメーターで、1 cm²のゴムプローブを用いて測定した。 測定は僧帽筋上部、棘上筋、ならびに中部三角筋で行った。 参加者が最初に痛みを訴えるまで、圧を加えた。 各部位を3回ずつ検査し、平均値を用いた。
- 触覚の感覚は、C5、C6、C7の肩のデルマトーム領域に対して2点識別で測定しました。 著者らは、上昇法を用いて肩の前部・中部・後部領域を検査しました。はじめは0mmから開始し、参加者が2つの明確な点を報告するまで、距離を2〜3mmずつ増やしていきました。 2点識別の値が低いほど、触覚の鋭敏さが良いことを示します。 たとえば、2つの点の間の間隔が3mmのときに2つの明確な点を感じ取れる人は、間隔が6mmのときに2つの点を感じ取れる人よりも触覚の鋭敏さが高い、ということです。
副次評価項目は以下でした：
- 過去1週間の、肩の能動運動中における最も強い肩の痛みについて、VASで測定した痛みの強さ。
- 痛みのないROMは、肩の能動的外転時に測定しました。 参加者は、痛みが初めて現れるまで腕を挙上し、その後は最大限に利用可能な可動域まで続け、痛みのある範囲がいつ終わったかを報告しました。 痛みの開始と痛みの終了の角度差を記録しました。
- 屈曲、伸展、外転、内転、内旋、外旋について、肩関節の能動的可動域（ROM）はゴニオメーターで測定しました。
- 機能評価は、トルコ版DASH質問票を用いて行いました。障害／症状スコアに加えて、任意のスポーツ／音楽および仕事モジュールも含めています。
結果
27〜65歳の参加者45名がRCTに登録され、3つの介入群のいずれかに無作為に割り付けられました。 ベースライン時の記述統計では、群間に差がなく同等でした。
混合法（mixed-methods）ANOVAでは、ベースライン時点で群間に痛みおよび無痛可動域（痛みのない可動域）について有意な差は認められませんでした。 痛みおよび無痛可動域について、すべての群で時間の主効果（main effect of time）が有意でした。これは、3週間の経過に伴い、全ての群が改善したことを意味します。
痛みと疼痛のない可動域について、群×時間の交互作用の有意な効果が認められました。 事後解析としてBonferroni補正を行った比較では、頸部モビライゼーション群が、他の2群と比べて痛みおよび疼痛のない可動域の改善が有意に大きいことが示されました。
主要アウトカムの解析では、ベースライン時点で、全ての群がPPTと触覚の感覚について、測定した全ての場所で同程度でした。 全ての群で、触覚の感覚とPPTの各測定項目すべてにおいて、時間による有意な主効果が認められました。 その結果、全ての群が3週間の経過に伴って改善しました。 頸部モビライゼーション群では、上部僧帽筋のPPTと前方肩の触覚の感覚について、「群×時間」の交互作用が有意でした。
可動域に関して、ベースラインで群間差は認められませんでした。 ここでも、全方向において、すべての群で時間の有意な主効果が認められました。 群×時間の有意な交互作用は認められませんでした。 術後の外旋で、群の主効果が認められました。著者らによると、従来群は肩甲帯および頸部モビライゼーション群と比べて値が低い、とのことです。
DASHの機能的アウトカムは、ベースライン時点では群間で差がありませんでした。 全ての群で、時間の主効果が有意に認められました。 障害／症状サブドメインでは、「群×時間」の交互作用効果が有意でした。 事後解析（ボンフェローニ補正）では、肩関節モビライゼーション群と頸部モビライゼーション群で、通常の治療群よりも有意な改善がみられました。
質問と感想
著者がまず副次アウトカムから記述した理由には、疑問が残ります。 おそらく痛み、そして痛みのないROMを先に提示しているはずです。これらのアウトカムの方が臨床的にイメージしやすく、よりはっきりした結果が得られたからでしょう。一方で、感覚系のアウトカムは一次アウトカムとして記載されていました。 方法論的にはこれは理想的ではありません。一次アウトカムは通常、最初に示されるべきです。というのも、一次アウトカムが研究の仮説とサンプルサイズの前提を支えるからです。 ここが重要なのは、感覚面の結果が「広く良好」というよりは選択的だった点です。頸部モビライゼーションは、上部僧帽筋の圧痛閾値と、前方の肩の触覚に関してのみ優れており、全ての感覚部位にわたって一貫して良好だったわけではありません。 そのため、並び順によって介入の説得力が、一次アウトカムを先に結果として示していた場合よりも強く見える可能性があります。
痛みの閾値（PPT）の評価を読んでいて、上部僧帽筋と棘上筋は重なっているので、著者がそれらのPPTをどう区別したのか疑問に思いました。 残念ながら、その論文では上部僧帽筋と棘上筋のPPT部位を、解剖学的にどう分けたのかがはっきり説明されていません。 アクロミオン、肩甲棘、鎖骨からの正確な距離などのランドマークの詳細や、表層の上部僧帽筋とより深部の棘上筋領域の重なりをどう避けたのか、といった情報がありません。 臨床的にはここが重要で、上部僧帽筋は棘上筋窩の一部を覆っており、PPTの評価は厳密な解剖学的意味で“筋特異的”ではありません。 棘上筋領域に圧を加えれば、皮膚、筋膜、上部僧帽筋の線維、棘上筋、骨膜、あるいはその周辺の他の組織が刺激される可能性があります。 ですので、この研究での棘上筋PPTの評価は、おそらく棘上筋に対する“孤立した”筋の感受性というより、棘上筋領域における局所の圧痛感受性として解釈した方がよさそうです。
2点識別（2-point discrimination）で測る触覚は、なぜアウトカム指標だったのでしょうか？ 2点識別は、皮膚上で2つの別々の触覚刺激をどれだけうまく区別できるかを測ります。識別がうまくいかない（成績が低い）場合は、触覚の識別能力（tactile acuity）が変化しているサイン、または持続する痛みの状態における感覚運動処理や皮質（cortical）での処理の変化を示すものとして解釈されることが多いです。 著者らは、慢性的なSAPSでは、局所の肩の組織の刺激だけでなく、末梢および中枢の感作（sensitization）の要素が関与している可能性があると主張しました。これは、とりわけアウトカムとして評価されることがまれだからです。 重要な注意点として、2点識別は中枢感作や皮質の再編成（cortical reorganization）を直接的に証明するものではありません。 これは間接的な臨床的な感覚指標であり、この研究では検査方法、注意の向け方、期待、測定のばらつきによって影響を受けていた可能性があります。
各群での総治療時間に違いがあったのかどうか、という点も疑問になり得ます。 論文では各群ごとの総治療時間を明示的に報告していませんが、そのようなことはほぼ確実に起きています。 全ての群に、同じ従来のセット（ホットパック、TENS、超音波、運動）が用意されました。 その後、肩関節モビライゼーショングループでは追加で肩甲上腕関節（glenohumeral）のモビライゼーションが行われました。 頸部モビライゼーショングループでは、従来の治療に加えて、肩関節モビライゼーションと頸部モビライゼーションが実施されました。 これは重要な限界になり得ます。というのも、追加の効果が頸部モビライゼーションそのものによるのか、それとも総治療時間の増加、セラピストとの接触時間の増加、期待や文脈効果の増大、あるいは単に手技療法の量（用量）の増加によるものなのかが、研究では示されていないためです。 より分かりやすい設計にするなら、時間を揃えた比較（例えば、偽の頸部モビライゼーション（sham）や、同じ時間を要する別の非特異的な手技介入）を含めるべきでした。
もう一つ関連する問いは、研究期間中に運動のレジスタンスを進めなかった理由は何か、という点です。 私が思いつく最も可能性の高い理由は、標準化です。 運動の投与量を各群で同程度かつ管理された形で維持することで、群間に何らかの差が出た場合、その差が「運動負荷の進め方の違い」ではなく、追加されたモビライゼーション要素によるものだと、標準化によってよりもっともらしく解釈できるように著者は意図していたのだと思います。 とはいえ、臨床的にはこれは限界です。 15回のセッションで非進行型の筋力強化プログラムを行うことは、実臨床で肩峰下痛を扱う多くの理学療法士が選ぶ運用ではありません。 実験的には試験をよりきれいにできたのかもしれませんが、その一方で運動成分が過小投与になっている可能性もあります。 その結果、追加された手技療法の効果が、適切に段階づけて進めたローディングプログラムに対して比較したときよりも、魅力的に見えてしまうことがあり得ます。
臨床的な観点では、従来の治療パッケージは比較対象としてバラつきがありました。運動要素はSAPSのリハビリには関連していましたが、コアとなる治療要素としてホットパック、TENS、超音波を用いることは、現在のベストプラクティスを適切に反映していない可能性があります。 また、強化プログラムは3週間の間で段階的に負荷を上げる設計になっていませんでした。これは標準化には役立つ一方で、通常どれくらいの理学療法士が肩のリハビリを段階的に進めるかという実態を過小評価しています。 そのため、可動化（モビライゼーション）群が従来の治療を上回った場合、それは最適化され、段階的に負荷をかける運動ベースのアプローチに上乗せして、肩や頸椎の可動化と同等の追加効果があることを示しているというよりは、比較として比較的受け身で段階的でない基準プログラムに比べて、追加のハンズオンケアがあった分を一部反映している可能性があります。
オタクな話をしよう
PPTの評価はハンドヘルドダイナモメーターで行われていますが、それって妥当な測定と言えるのでしょうか？ 注意なしに、専用の圧覚計（プレッシャー・アルゴメーター）と同等だとみなすのはおすすめしません。 ハンドヘルドダイナモメーターは力を測れますが、PPT検査はプローブのサイズ、圧の加え方の速度、評価者のコントロール、解剖学的な目印の取り方（ランドマーク）、参加者への指示、そして同一評価者内の再現性（intra-rater reliability）にも大きく左右されます。 著者らは同一評価者内の再現性を直接は検証しておらず、ランドマークの取り方についても詳しい情報を示していません。 そのため、測定値はおそらく「局所の圧感受性」の指標としては許容範囲ですが、精度が高い、あるいは筋特異的な評価としては不十分です。 PPTの探索的評価としては妥当と言えるかもしれません。ただし、研究ごとの再現性検証がなく、測定部位の標準化が細かく示されていないことによって、感覚（センソリー）の所見への信頼度が弱くなっています。
脱落した参加者は入れ替えられましたが、これは一般的な実施状況を反映していません。 研究期間中に5名の参加者が脱落しましたが、グループの人数とバランスを維持するため、新たに適格な人を追加して置き換えています。 これは臨床的には都合が良いものの、方法論的には重要です。なぜなら、厳密なintention-to-treat（割付けに基づく）アプローチから逸脱しているからです。 置き換えを行ったことで著者は同じ人数のグループを保てましたが、無作為化を維持し、実臨床的な治療効果を推定するという点では、intention-to-treat解析よりも妥当性は低くなります。 これは、欠測データを補完（imputing）するのと同じ意味での「統計的な補完」ではありません。むしろ、脱落後に代替の参加者を募集しているのに近く、その結果として選択バイアスが生じ得るため、重要な限界として考慮すべきです。
ただし著者らは、主に適切な群間差を用いて、経時変化を混合デザインのANOVAで報告しています。 その結果、頸部モビライゼーションは、疼痛、疼痛なしでのROM、上部僧帽筋の圧痛閾値、前肩の触覚感受性において、より大きな改善を示しました。 とはいえ、解釈が「全ての群で改善が見られた」という事実に寄りすぎることがあり、それでは優位性は証明できません。 また、実際の経時的変化は群間で差がなかったにもかかわらず、外旋ROMなどの処置後のいくつかの差を強調しています。 DASHについては、どちらのモビライゼーション群も従来の治療より改善しましたが、頸部モビライゼーションは肩モビライゼーションより優れているわけではありませんでした。 なので、頸部に特化した結論は、群×時間の交互作用で有意になったアウトカムに限っておくべきです。
持ち帰りメッセージ
- グローバルな改善は、優越性の証拠にはなりません。 各群がアクティブな治療を受けているため、臨床的に重要なのは「各群がベースラインから改善したかどうか」ではなく、「ある群のほうが別の群よりも改善したかどうか」です。
- 頸椎のモビライゼーションは、短期的には一部のアウトカムでのみ優位性が見られました。 頸部（cervical）グループは、痛み、痛みのない外転、上部僧帽筋のPPT、前方の肩の二点弁別ではより改善しましたが、ROM、感覚、機能に関する測定すべてで一貫していたわけではありません。
- 全般的なモビライゼーションで改善がより大きく、特に頸部モビライゼーションに限った話ではありませんでした。 DASHの障害／症状スコアは、従来治療よりも両方のモビライゼーショングループでより改善しました。ただし、頸部モビライゼーションは肩のモビライゼーションより明確に優れているとは言えませんでした。
- 結論は慎重に解釈しておくべきです。というのも、研究デザインが時間を揃えておらず、厳密なintention-to-treat（割り付け通りの解析）分析も使われていないからです。 頸部グループでは、合計のハンズオン施術量が多く、途中で中止した参加者は入れ替えられました。そのため、上乗せの利益は、特定の頸部モビライゼーション効果というより、施術量（dose）、セラピストとの接触量、文脈的な影響、または選択バイアスの一部を反映している可能性があります。
参考
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