陣痛中のアクティブな骨盤運動の有用性

はじめに

出産を控えた母親が出産時にさまざまな障害に直面するなか、陣痛に伴う不快感の強さは最も困難なもののひとつであることは間違いない。不快感の程度は陣痛が進むにつれて上昇する傾向があり、母体の疲労や不安を引き起こし、子宮収縮の質を損なう可能性がある。 WHOは、陣痛時の痛みをコントロールするために、非薬理学的方法を用いることを推奨している。そのひとつが、スイスボールを使って骨盤を開く方法だ。スイスボール上でのアクティブな骨盤運動は、陣痛の進行を促進することで分娩期の女性を助ける可能性がある。骨盤は分娩中、胎児の定位と下降の結果として常に適応する。前転、後転、回旋、反回旋などの能動的な骨盤運動は、分娩開始時に骨盤の上下径を広げ、胎児が会陰に達するまで骨盤を開くのを助けることができる。これらのエクササイズと生体力学的な変化は、迅速で快適な出産を実現する上で非常に重要である。その結果、スイスボール上でのダイナミックな骨盤運動は、陣痛を助け、母体と新生児の健康を改善する可能性がある。そこで本研究では、スイスボールを用いた陣痛中の積極的な骨盤運動と、それが母体および新生児の転帰に及ぼす有用性について検討することを目的とした。

方法

この実用的RCTは、第一期分娩の活動期にある妊婦、つまり出産を開始した妊婦を対象とした。女性たちはまた、低リスクの正期産であること、つまり大きな医学的問題や早産がないことも条件とした。さらに、この研究では、頭位で胎児を身ごもった女性のみを対象としている。

対象女性は無作為に介入群と対照群に割り付けられた。介入グループはスイスボールを使用し、プロトコールに従ってできる限り使用するよう奨励された。対照群の参加者は通常のケアを受けた。スイスボールも使用できたが、特定のエクササイズをするよう指示されたり、奨励されたりすることはなかった。

陣痛中の積極的な骨盤の動き — からだ： Delgadoら、J Phys (2023)

その陣痛中の活発な骨盤運動は、次のような方法で行われた。スイスボールだ。この研究では、ボールを使って骨盤のバイオメカニクスのエクササイズを行う。実験グループの妊婦は、子宮頸管の拡張の有無にかかわらず、各妊婦の陣痛状態の進行に合わせた検査に基づいて、スイスボールを使ったこれらのエクササイズを行うよう勧められた。

エクササイズは、産道の平面における赤ちゃんの位置に合わせて行われた。

赤ちゃんの頭が骨盤の入口に達する

胎児ステーション

赤ちゃんの頭が骨盤の入口にあるとき、以下のエクササイズが行われた：

女性は坐骨の上に座り、腰を90°以上に曲げて前傾した。この姿勢で、股関節を外転・外旋させながら、以下のエクササイズを行うよう勧めた：
逆戻りだ、
骨盤を積極的に傾ける、
と股関節の円運動（骨盤をニュートラルにした状態からスタートし、骨盤の後転を行う）

これらのエクササイズは、仙腸関節の開きを促し、骨盤の入り口の開きを大きくし、仙骨の反直運動を促進し、胎児が下方に進むようにする。

胎児の位置

胎児が右後頭部後位、左後頭部後位、右後頭部横位、左後頭部横位（下図参照）にある場合は、重力を打ち消すために以下の体位を保持した：

四つん這いになり、スイスボールに寄りかかるか、足を左右非対称に開いて休む。
腰を外転・外旋させる

これらのエクササイズは胎児の回旋を助け、仙腸関節の開きを促し、骨盤の入り口の開きを大きくして仙骨の反直運動を容易にする。

陣痛中の活発な骨盤の動き — From: https://4tfm.com/blog/how-to-open-the-pelvis-for-labor-and-birth

子宮頸部の膨張/拡張

子宮頸管の排出を促すために行われた運動（下の画像参照）には、以下のようなものがあった：

後戻り
骨盤後転方向に180°のアクティブな動きを使って股関節を円運動させる。
左右の子宮頸管の拡張を促進するため、股関節を外転・外旋させた左右の股関節運動が奨励された。

初期の押し出し衝動

産婦に早期のいきみ衝動、つまり、赤ちゃんがまだ高い位置にいて、拡張が8～10cmに達する前に下へいきみたくなる衝動があった場合、重力を打ち消すために次のようなエクササイズをするよう勧めた：

四つん這いになり、ボールに寄りかかり、腰を外転・外旋させる。

この体位は胎児の体重による圧迫を軽減し、早くいきみたいという衝動を抑える。

赤ちゃんの頭が骨盤の出口に達する

胎児ステーション

女性は前傾姿勢で、股関節と膝関節の角度が90°以上になるように座った。

彼らはパフォーマンスすることを奨励された：

倒立の練習、
傾斜と
股関節を外転・内旋させながら、股関節を円運動させる（骨盤をニュートラルな状態から始め、骨盤を前転させる）。

これらのエクササイズは、胎児が下降し、坐骨が開くのを促す。

注目すべきは、ボールの上でそっと跳ねるという動作が介入に含まれていないことだ。研究者たちは、この運動を行うことで骨盤の軟部組織に負担がかかり、むくみの一因になる可能性があるという仮説を立てた。赤ちゃんの頭はすでに骨盤底筋を横切っているからだ。

胎児の位置

胎児が右後頭部後位、左後頭部後位、右後頭部横位、左後頭部横位（下図参照）にある場合は、重力を打ち消すために以下の体位を保持した：

四つん這いの姿勢で、ボールに寄りかかり、またはボールの上で静止し、体幹を前傾させ、下肢を左右非対称に開く。
腰を外転・外旋させる。これらのエクササイズは、胎児が回転し、坐骨関節が開くのを助け、仙骨のnutationの動きを促進し、骨盤の直径を大きくする。

子宮頸部の膨張/拡張

子宮頸管の前方および後方への排出を高めるには、以下のような動作が推奨される：

倒立
股関節を円状に回転させる（骨盤をニュートラルにすることから始める）

左右の子宮頸管の排出を高めるには、以下のような動きが推奨される：

股関節を外転・内旋させながら左右に動かす。

対照群には、陣痛進行の徴候や症状のモニタリング、非薬理学的疼痛管理などの日常的なケアのみが行われた。彼女たちはスイスボールを利用することを許されたが、特別な指示は受けなかった。さらに、立ち上がったり、歩き回ったり、熱いシャワーを浴びたりすることもできるようになった。

どちらのグループでも、可能な限り自然な環境を保とうとしたため、実践的な試験が選択された。介入グループの誰かが特定のエクササイズをすることを義務付けられたり、対照グループの誰かがスイスボールの上でいくつかの動きをすることを禁止されたりしたわけではない。

アウトカム指標は以下の通りである：

陣痛第1期の期間は、入院から始まり、少なくとも5cmの拡張があり、10cmの拡張に達するまでとした。これが主要評価項目である。
介入前と30分後、60分後、90分後に痛みの強さ（VAS 0-10）を測定した。
母親の満足度（0～10点、0点は最も満足度が低いことを示す
15項目からなる「出産疲労に関する母親の認識」質問票（Maternal Perception of Childbirth Fatigue Questionnaire）で、15～50点を低疲労、51～75点を高疲労と分類した。 MCIDは7点である。
母親の不安は、18項目のState-Trait Anxiety Inventoryを用いて測定された。 MCIDは5点である。
新生児の状態を表す5分後のアプガースコアが登録された。

結果

200人の女性が参加し、介入群と対照群に無作為に割り付けられた。ベースライン時、女性たちの特徴はほぼ同じであった。

主要転帰をみると、陣痛第1期の持続時間は介入群で392分、対照群で571分であった。つまり、介入群では179分短縮されたことになる。

副次的な結果を考慮する：

実験的介入により、分娩第2期は19分短縮した（95％信頼区間13～25）。
実験的介入により、痛みの強さは30分後に2.7ポイント（95％CI 2.3～3.0）、60分後に2.1ポイント（95％CI 1.8～2.4）、90分後に2.0ポイント（95％CI 1.6～2.3）減少した。

実験的介入は、母親の疲労を18ポイント減少させた（95％信頼区間）： 16～21歳）を15～75段階で評価した。この平均結果とその95％信頼区間は、7ポイントという最小の価値ある効果を上回った。実験的介入は母親の不安を9ポイント減少させた（95％信頼区間）： 8～11）を18～72の尺度で評価した（表4）。この平均結果とその95％信頼区間は、5ポイントという最小の価値ある効果を上回った。
実験的介入により、帝王切開の確率は14％低下した（ARR 0.14、95％信頼区間0.03～0.25、NNT 7、95％信頼区間4～32）。

器械分娩の必要性、会陰切開の必要性、硬膜外鎮痛薬の使用、頸部浮腫の点では、両群は同じであった。各群で使用された縫合糸の数は同程度であった。オキシトシン使用の予測効果は不確実であった。
実験群では、会陰裂傷と縫合の必要性が対照群と同じか、それ以下の確率であった。しかし、研究群では外陰部腫脹の発生率が11％減少した（ARR 0.11、95％CI 0.03～0.19、NNT 99、95％CI 5～31）。
女性の満足度と支援者の満足度は、両グループともほぼ同じだった。介入群の満足度は10点満点中9.7点（SD 0.6点）であった。
両群は新生児期のエンドポイントに関しては同様であった。

質問と感想

Lawrenceら（2013年）とGuptaら（2017年）による2つのコクラン・レビューでは、母親が選択した体位を使用することで、出産時間を1時間以上早めることができると結論づけている。このことは今回の研究でも確認され、今回の研究では持続時間の減少がこれを上回った。コクラン研究では、自由に動くことが許可され、歩行が奨励された。この試験では、1つ目が真実であったが、産婦たちは、分娩の段階や赤ちゃんの位置に合わせて特定のエクササイズをするよう勧められた。

計画帝王切開が予定されている女性、硬膜外鎮痛薬やオキシトシンを投与されている女性は除外した。直立が困難な場合や胎児死亡の場合も、このRCTから除外された。

著者によれば、出産を早める作用機序は、仙骨のnutateとcounternutateを助ける動きによって骨盤が開き、骨盤の直径が広がるため、赤ちゃんが降下し回転しやすくなることにあるという。股関節を外旋させることで、仙腸関節の神経フィラメントが緩み、痛みが緩和されると推測されている。しかし、参照された情報源は、痛みに対する仙骨-会陰温熱療法の効果を検討したRCTであり、この研究では提案されている作用機序については何も言及されていない。

これは実用的な試験であったため、女性たちはスイスボールの上でエクササイズをするように勧められたが、強制されたわけではない。残念ながら、介入群に指定された戦略／行動以外に、どれだけの女性が他の戦略／行動を採用したのか、またそれがどのようなものだったのかはわからない。

オタクな話をしよう

副次的アウトカム（疲労と不安）の変化はMCIDを上回っており、したがって臨床的に適切である。痛みの転帰についても同様で、同時期に対照群より2.7～2ポイント低かった。ストレスの多い辛い瞬間に、経験豊富な人が女性に付き添っていたことは、この2つの結果にプラスに働いたと思われる。

満足度は出産後24時間で評価された。これは幸福感に影響される可能性が高く、おそらく出生後の極端な幸福感に影響され、ポジティブな意味でのバイアスがかかっているのだろう。

臨床試験の評価では、介入群の手順を除いて、介入群と対照群が同等に扱われたかどうかをチェックすることが基準の一つである。例えば、同じ時間に同じ測定をする必要がある。この研究では、対照群には陣痛の間中、専門の理学療法士が付き添っていなかったため、不利であった。たとえ介入を受けなかったとしても、対照群にいなかった場合と比較して、介入群にいた場合は違いが生じた可能性がある。しかし、著者らは、対照群のケアは世界保健機関の勧告に従って行われたことを確認した。

コンプライアンスは100％であったと報告されており、非常に良好であったが、これらの女性が分娩中に追跡されたのは1回だけであったため、驚くべきことではなかった。勧められるままにエクササイズをする以外には、あまり多くのことは求められなかった。研究者らは、目標サンプル数を達成し、追跡不能者が発生しなかったことから、このサンプルを研究期間中維持することに成功した。

持ち帰りメッセージ

この研究では、スイスボールを用いて陣痛中の積極的な骨盤の動きを調査し、陣痛の第1段階の期間を調べた。その結果、対照群と比較して、陣痛の第1段階の時間が179分短縮された。これは大きな差であり、2013年のコクラン・レビューと一致している。信頼区間は比較的狭く、下限は帰無値を超えないので、この効果は真実で重要である可能性が高い。