リサーチ
足首／足
2025年5月1日
アキレス腱症の診断： 主要領域、レッドフラッグ、鑑別診断。
はじめに
アキレス腱症の診断は、従来、有効な理学的検査や臨床検査に加えて、画像診断や組織学などの病理解剖学的所見に依存してきた。 しかし、腱の構造的な異常が常に痛みと相関するとは限らず、純粋に組織ベースの診断アプローチの妥当性に疑問を投げかけている。 臨床医や研究者の間では、このモデルが引き続き注目されているにもかかわらず、足関節後面痛の評価基準を標準化する必要性が残っている。特に、腱症と他の疾患を区別し、医学的介入を必要とする症例を特定するために必要である。
このデルファイ・コンセンサス研究は、アキレス腱症診断の3つの重要な側面について、専門家の合意を確立することを目的とした：
- 主な診断基準-重要な臨床的特徴を定義する、
- 鑑別診断-腱症と足関節後面の痛みの他の原因を区別する、
- レッドフラッグ」-さらなる医学的評価を正当化する徴候を特定する。
方法
まず、デルファイ法によるコンセンサス調査とは何かを定義しよう。 デルファイ調査とは、決定的な証拠がない場合に、専門家の意見を集め、あるテーマについてコンセンサスを得るために用いられる構造化された手法である。 特に医療分野では、ガイドラインや治療プロトコルの作成、ベストプラクティスの定義に役立つ。
研究者らは、アキレス腱症の診断領域、鑑別診断、医学的注意を要する状態に焦点を当て、4ラウンドのディスカッションを含むオンライン・デルファイ調査を行った。 アキレス腱症に関する臨床または研究の専門知識を有する医療専門家が、複数のルートを通じて募集された： 国際オリンピック委員会、Expertscapeのデータベース、雪だるま式サンプリング。 50〜60人の参加者を目標にしながらも、性別、専門分野、地理的地域を超えた多様な参加者を優先した。 この研究では、臨床的な専門知識を必要とする診断基準に焦点を当てたため、患者は関与せず、医療従事者と研究者のみを募集した。
第1段階：診断領域と診断基準、鑑別診断疾患、さらなる診察が必要な疾患を特定する。
診断領域は大まかなカテゴリー（例：痛みの既往歴や臨床検査）であり、診断基準はその中の具体的な詳細（例：徐々に痛みが出現する、腱の中間に圧痛があるなど）である。
研究者たちは、発表されたアキレス腱のレビューから診断カテゴリー（痛みのパターンなど）と特定の検査基準（圧痛点など）を特定し、同時にガイドラインから鑑別診断とレッドフラッグをまとめた。 専門家たちは、最初のラウンドで追加項目を提案することができる。
第2段階：調査項目の作成
参加者は、中間型、挿入型、両方の腱のサブタイプについて、それぞれの診断領域の要素の重要性を評価した。 診断領域が提示され、アキレス腱症の重要性について、中殿部腱症との関連性、挿入部腱症、両方、どちらでもない、わからない（デルファイ法の方法に従って、最終ラウンドでは「わからない」という選択肢は削除された）の5つの回答選択肢を用いて評価するよう求められた。 5回にわたる調査を通じて、構造化された投票と自由形式のフィードバックによって基準が徐々に洗練され、特に画像診断の使用が議論された（例えば、「画像診断が正常であれば腱症は除外されるのか？）
鑑別診断とさらなる診察が必要な状態に関する質問
参加者は、提案された各条件が次のような役割を果たすべきかどうかを評価した： (1)アキレス腱症の鑑別診断、または(2)医療紹介の指標となる。 彼らは、構造化された回答（「はい／いいえ／わからない」）を用いて、中間部、挿入部、または両方の腱サブタイプとの関連性を指定し、最終ラウンドでは「わからない」を削除した。 後のラウンド（3-5）では、専門家が、(a)これらの病態の検討を正当化する臨床シナリオ、(b)これらの病態を特定するための具体的な診断方法（病歴、検査、画像診断）について、オープンテキストで詳細に説明した。
第3段階：5回の調査
70％の合意に達した項目は早期に固定され、残りの要素についてはさらなる議論が行われた。 最終ラウンドでは、残された未解決の項目が取り上げられ、病歴、検査、画像診断によって、いつ、どのように合併症因子を特定するかという実践的な応用に焦点が当てられた。
データ分析
参加者の特徴と回答は、IBM SPSS Statistics（v29）を用いて度数とパーセンテージで記述的に分析した。 オープンテキストの回答から得られた質的データについて、研究者は帰納的内容分析を行った。 さらに、鑑別診断と医療紹介の提案について、あらかじめ定義された4つのカテゴリー（病歴、身体診察、画像診断、その他）に演繹的にコーディングして分析した。
コーディングは3つの段階を経て行われた：
- 準備だ： エクセルで回答をまとめる
- 組織である： 2人の研究者（PM/VK/JB）による独立したコーディングと相互検証。
- 報告する： 分類された結果を代表的な引用とともに発表する
結果
参加者
招待された59人の専門家のうち、52人（88％）が少なくとも1回の投票ラウンドに参加し、ラウンド1、4、5には全員が出席した。 コホートは男女同数で、主に理学療法士（48％）、スポーツ医学専門医（17％）、整形外科医（13％）で構成され、アキレス腱症管理の経験は平均21年であった。 第2ラウンド（n=51）と第3ラウンド（n=48）では、スケジュールの都合により、若干の減少が生じた。
診断領域と診断基準
アキレス腱症の診断に不可欠な診断領域として、痛みの部位、活動時の痛み、痛みを誘発する臨床検査、触診による圧痛の7つがコンセンサス（70％以上の一致）を得た。 対照的に、自己申告による機能、朝の痛みやこわばり、痛みの発現パターンなどは、本質的でない基準として除外された。 さらに、4つの領域-硬直部位、疼痛行動、安静時または運動不足後の疼痛、特殊検査-は、診断的使用として明確に推奨されなかった。
アキレス腱症診断における画像診断の活用
画像診断がアキレス腱症の診断に含まれることについては70％以上のコンセンサスが得られているが、必須であるとは考えられていない。 画像診断が正常であれば腱症を確実に除外できるかどうかについては、重要な意見の相違がみられた。 画像診断が正常な症例は「例外的にまれ」であり、臨床と画像診断の強い相関が示唆される、と支持者は主張した。 反対派は、偽陰性はそのせいかもしれないと反論した： (1)モダリティの感度の限界、(2)早期の病期、(3)「正常な」腱画像の定義の不一致。
鑑別診断
専門家のコンセンサスが70％以上得られた15の鑑別診断を病理解剖学的部位別に分類した。 鑑別診断を表4に示す。
さらに医師の診察が必要な状態
専門家は、アキレス腱障害全症例の評価において、以下の6つの疾患を除外しなければならないことに同意した（70％以上のコンセンサス）。 さらなる医学的調査を必要とする診断を表5に示す。
更なる診察が必要な病態をスクリーニングするために、専門家は最も頻繁に病歴（家族、投薬、肥満）と血液検査を行った。 画像診断はアキレス腱断裂が疑われる場合にのみ行われた（US/MRI）。
鑑別疾患とさらなる医学的調査を必要とする疾患を考慮する時期。
専門家たちは、不明確な症例や治療効果が乏しい症例に直面した場合、鑑別診断を拡大し、病歴聴取（薬物、家族歴）の徹底とリスク特異的評価（閉経後女性の不全骨折、小児のセバー病など）を重視することを推奨した。 表6に、医師の診察が必要な鑑別診断の追加評価基準を示す。
質問と感想
今回のデルファイコンセンサスでは、腰椎神経根症がアキレス腱症の正式な鑑別診断として確立されることはなかったが（表4）、臨床家は、アキレス腱部位の症状に対する腰椎神経根症の潜在的な寄与に注意を払うべきである。 エマージング 腰椎の機能障害が下肢に痛みを引き起こすことが多いという証拠がある。. 局所腱障害と比較して、腰椎関連痛の管理経路が明確であり、一般的に進行が早いことを考慮すると、難治性の症例に対しては、脊髄評価、神経力学的検査、反復運動検査などの神経学的スクリーニングを取り入れることが臨床的に正当化される可能性がある。
本研究では、主に病態解剖学的診断基準に焦点を当てたが、これは本来、侵害受容性疼痛メカニズムを重視したものである。 しかし、中枢神経系への影響に関する議論がないことは、特に慢性腱障害症例において決定的なギャップである。 中枢性感作-神経シグナル伝達の不適応な増幅-は、一部の患者において、組織治癒後も持続する痛みの原因となっている可能性がある。
オタクな話をしよう
参加者の特徴や調査回答を含む量的データは、IBM SPSS Statistics（v29）を用いて記述的に分析され、結果は度数とパーセンテージで報告された。 オープンテキストの回答から得られた質的データについて、研究者は2つの補完的な分析アプローチを採用した。
非構造化テキストの回答を統合するために、帰納的内容分析が用いられた。 この探索的手法では、参加者のコメントを体系的に検討し、自然に浮かび上がってきたテーマを特定し、それをサブカテゴリーやより広範なカテゴリーに分類した。 帰納的アプローチによって、あらかじめ決められた枠組みに縛られることなく、データから有機的にテーマが生まれ、専門家の制約のない視点を洞察することができた。
鑑別診断と医師の診察を必要とする状態の分析には、あらかじめ定義された臨床的枠組みを用いた演繹的コーディングを適用した。 回答は以下のように分類された： (1)病歴、(2)身体診察、(3)画像診断、(4)その他である。 この構造化されたアプローチにより、臨床的に関連性のあるスクリーニングの分類が一貫して行われるようになった。 コーディングのプロセスは、準備（Excelでのデータ集計）、整理（研究者による二重の独立したコーディングとその検証）、報告（代表的な引用を含む分類結果の発表）という3つの厳密な段階を踏んだ。
方法論的な厳密さを確保するため、コーダーは何度も見直しと考察を繰り返し、データに没頭した。 分析の独立性を維持し、質的解釈における潜在的なバイアスを最小限に抑えるため、デルファイ投票に参加した分析者は1名のみであった。 この帰納的方法と演繹的方法の組み合わせにより、探索的洞察と標準化された臨床分類の両方が得られた。
持ち帰りメッセージ
1. 安全第一だ： スクリーニングとレッドフラッグ
- 常にレッドフラッグ（全身状態、感染症、破裂など）を連続的に評価する。
- 腰椎の関連痛をスクリーニングし、症状の変調パターン（例えば、機械的な痛みと持続的な痛み）を評価する。
2. コア診断基準（専門家のコンセンサス） アキレス腱症の診断を裏付ける4つの重要な所見がある：
- 痛みの部位（中間部または挿入部）
- 活動中/活動後の痛み
- 誘発テスト陽性（例：腱に負荷をかけると痛みが再現される）
- 触診による局所の圧痛
3. 画像診断の的を絞った利用
臨床画像診断（US/MRI）を予約する：
- 非典型的な症状（治療に対する反応が乏しい）
- 構造的変化（裂傷の進行、治癒など）をモニターする。
4. 非応答者を管理する
進歩が停滞している場合は、評価を次のように広げる：
- レッドフラッグ（見逃された診断）を再評価する
- 中枢性感作を評価する（アロディニア、広範な過敏症など）。
- 生物心理社会的要因（負荷管理、恐怖回避、代謝の健康など）に対処する。
アキレス腱症の治療には、第一選択としてアキレス腱負荷戦略を用いる。
参考
急性冠再建後のリハビリとRTSの意思決定を最適化する方法を学ぶ
この無料ウェビナーに申し込むと、ACLリハビリの第一人者であるバート・ディンゲネンが、ACLリハビリとスポーツ復帰の意思決定において、どのようにすればより良い結果を出せるかを具体的に教えてくれる。
