肩の痛みに対する単一のエクササイズと通常の理学療法との比較

はじめに

腱板腱症を患っている患者において、複数のエクササイズが単一のエクササイズより優れているかどうかは、今日に至るまで不明である。理論上、同じ組織に負荷をかけるエクササイズを増やしても、効果は上がらないかもしれない。単一の運動は、通常のケアと比較して、より現実的で時間を節約でき、安価な選択肢となりうる。

方法

この多施設共同RCTには、3ヵ月以上の肩関節痛を主訴とし、安静時痛がないか、あっても軽微な患者86人が含まれた。肩の痛みは、抵抗性の側方回旋または外転によって誘発されなければならなかった。

過去6ヵ月以内に肩の手術を受け、炎症性疾患、肩の痛みや可動域に影響を及ぼす頸椎反復運動検査など、全身性の病態を疑う理由がある患者は除外した。

31人の経験豊富な臨床医が参加し、筆頭著者によるトレーニングを受けた。

介入群の患者には、1日2回、10～15回の反復運動を3セット行うよう指導した。単一の運動は、中止後に増大はしないものの、痛みが再現されるように決定された。通常、プログラムは等尺性外転から始まり、等張性外転へと進んでいく。運動後の症状増悪が明らかな場合は、側方回旋や屈曲などの他の動作を検討した。外転は最初のエクササイズとして人気があったが、患者や理学療法士は、最も痛みを伴う動きをエクササイズとして取り入れるよう勧められた。つまり、ベンチプレス、テニスサーブ、棚に手を伸ばすなどである。

通常のケアは、運動、教育、アドバイス、ストレッチ、マッサージ、鍼治療、電気治療、ストラッピング、手技療法、理学療法士の判断による副腎皮質ステロイド注射などの理学療法的治療であった。

主要評価項目は、ベースライン時、3ヵ月後、6ヵ月後、12ヵ月後に測定された痛みと機能に関するSPADI質問票であった。

結果

6ヵ月後までのSPADIスコアのベースラインからの変化は、自己管理運動群では29.1点、通常の理学療法群では23.5点であった。 3ヵ月後、6ヵ月後、12ヵ月後においても群間に差は見られなかった。

表4 リトルウッド2015シングルエクササイズ — からだ： Littlewood et al (2015), Clinical Rehabilitation.

質問と感想

理学療法はロケット・サイエンスではない。我々のモダリティの大半は不要なものなのだろうか？それなら自然史に訴えるべきだろう？全患者は、進行中のエクササイズについて教育を受けた。その動作は痛みを伴うものでなければならず、しかも運動後の症状を悪化させるものであってはならなかった。痛みは再現可能であり、動くことは本質的に危険なことではないと知ることは、患者にとって大きな安心につながるかもしれない。これによって、破局視、恐怖回避、予後に関する否定的な信念を制限することができるのだろうか？率直に言って、エクササイズが痛みを伴うものなのかどうかはわからない。実は、私たちはパラメーターをまったく知らない。痛みを伴う運動を避けることで、結果が変わるかもしれない？質問すべきことはたくさんある。

オタクな話をしよう

全体として、これは興味深い研究設定だと思う。その結果、2つの治療法はどちらも優れていないことが判明した。しかし、両者とも統計的にも臨床的にも有意に改善した。

この研究にはいくつかの限界がある。すべての患者が同じグループにとどまることになったが、介入グループの参加者の中には理学療法士から十分な治療を受けた者もいた可能性が高い。介入群には、自宅で行うエクササイズが1つ提供された。コンプライアンスについてはどうだろうか？在宅勤務なのでもっと低いのか？それとも、1回の運動時間が短いから高いのだろうか？

その上、対照群では、31人の理学療法士がバラエティに富んだ長時間治療を受けた。完全な治療期間中に患者に投資される時間は、治療同盟を構築し、結果にプラスの影響を与えることができる。理学療法士と患者は一緒に座り、目標について話し合い、何がアドヒアランスを刺激するかを策定することができる。診療室での練習中のフィードバックや保証も、アドヒアランスを刺激するかもしれない。これに加えて、他の文脈的効果も、マルチモーダル治療群の結果を高めているかもしれない。このことを知ると、差が見られなかったことはさらに驚きである。

2つのグループ間で結果に差がないことから、エクササイズ以外のすべてに価値がなかったという仮説が成り立つ。また、どちらの介入も最小限の効果しかなく、腱板病変の自然経過が最大の痛みの減少と機能の増加をもたらしたと述べることもできる。これを評価するためには、第3の試験群が必要となる。

多くの理学療法試験がそうであるように、患者とセラピストは明らかに盲検化されていなかった。介入群の成績にバイアスがかかっていると言えるかもしれない。介入グループの患者たちは、自分たちが最も "興味深い "グループであることを知っていた。

最大の限界のひとつは、医療制度の遅れにより、対照群ではすべての患者が3ヵ月後に2回目の治療を開始したわけではないことである。従って、これらの結果は大目に見ることができる。

最後に、この研究は方法論的に健全であり、バイアスのリスクも低く、この分野に有用な知見を与えてくれた。