変性半月板断裂における膝の機能

はじめに

変性半月板断裂の有病率は比較的高く、19～56％である。多くの場合、変性半月板断裂は症状を呈し、日常生活における機能を制限する。患者教育や臨床的意思決定を改善し、予後を予測し、早期介入の潜在的標的を特定するためには、予想される改善の軌跡を明らかにすることが重要である。そこで本研究では、変性性半月板断裂における5年間の膝機能の軌跡を調べた。

方法

OMEX試験（Odense Oslo Meniscectomy versus Exercise）の二次探索的解析が行われた。この研究では、35～60歳のMRIで変性内側半月板断裂が確認された患者を対象とした。当初のRCTの介入は、強化運動と神経筋運動からなる12週間、週2～3回の運動療法プログラム、または関節鏡視下半月板部分切除術と膝関節可動域の改善と腫れの軽減を目的とした簡単なホームエクササイズの指導であった。 OMEX試験では、関節鏡視下半月板部分切除術群と運動療法群の間で、患者報告アウトカムの変化に関して差が認められなかったため、両群のデータをプールした。

この二次解析のアウトカムは、患者報告による膝関節機能であり、ベースライン時、3ヵ月後、12ヵ月後、24ヵ月後、5年後のKOOS（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score）を用いて評価した。 KOOS質問票は、疼痛、その他の症状、日常生活動作（ADL）、スポーツ・レクリエーション機能（sport/rec）、膝に関連した生活の質（QOL）の下位尺度から構成され、それぞれ0（最悪）から100（最高）のスコアで評価される。すべてのKOOS下位尺度について、5年間の患者報告による膝関節機能の制限と改善の経過に関する情報を提供するために、軌跡分析が行われた。

さらに、この患者集団におけるスポーツやレクリエーション活動での機能の関連性を考慮し、KOOS sport/recサブスケールの潜在的予後因子を検討し、人口統計学的因子、膝機能関連因子、疾患関連因子に分類した。

人口統計学的因子には、性別、年齢、肥満度（BMI）、不安と抑うつのレベル（病院不安・抑うつ尺度で評価）が含まれた。
膝関節機能関連因子として、知覚機能全般評価尺度（0～100、最悪～最高）、膝関節痛（KOOS疼痛）、大腿四頭筋とハムストリングスの筋力（ピークトルク、体重で正規化）を評価した。下肢のパフォーマンスは3つの片脚テストで評価された：片脚ホップによる距離測定、6mタイムホップ、30秒間の最大膝屈曲回数である。身体活動指標として、現在（組み入れ前最近6ヵ月）と過去（半月板損傷前）のスポーツや運動への参加状況、週あたりの総時間数を含めた。身体活動は、WHOが推奨する1週間の中等度から強度の身体活動量に基づき、150分/週をカットオフとして分類された。
疾患関連因子には、MRIで評価された半月板断裂パターンと押し出しが含まれた。

結果

退行性半月板断裂における患者報告による膝機能の3つの軌跡が同定された。参加者の10-12％は低レベルの最小限の改善、20-36％は中レベルの緩やかな改善、53-70％は高レベルの早期改善を達成した。異なるKOOS下位尺度は、概して類似した変化パターンを示した。

5年間で、特にKOOSの疼痛とADL（19.5点と23.7点改善）では、低軌道の患者にも改善がみられたが、KOOSの症状、スポーツ/レクリエーション、QOLでは改善が低かった。 KOOS症状（12点）を除くすべての下位尺度（24.0点から37.1点）において、中等度の経過の方がより良く改善した。ベースラインから5年後までのKOOSスコアの向上はやや小さかったが、5年後のKOOSスコアはすべての下位尺度で90点に近いかそれ以上であった。

ベースラインの特徴とKOOSスポーツ/レクリエーションの軌跡との関連性

人口統計学的要因を考慮すると、BMI、不安、抑うつ症状が高いほど、低改善傾向、最小改善傾向であるリスクが高くなった。高度の早期改善群に比べ、中等度の緩やかな改善群ではBMIが高く、不安や抑うつ症状も見られた。

膝関連機能については、身体活動を除くすべての因子が、低改善、最小改善群と有意に関連していた。高位で早期改善群を基準とした場合、低位で最小改善群では、膝の痛みが強く、膝の知覚機能が低く、ハムストリングスと大腿四頭筋の筋力が弱く、すべての機能検査の成績が悪かった。中等度の緩やかな改善では、片脚ホップによる距離測定と6mホップテストだけが関連していた。

疾患関連因子を考慮すると、半月板外反と膝関節OAのX線像は、低軌道に属することと有意に関連していた。

質問と感想

当初のOMEX試験では、運動介入群と関節鏡検査群の間に差はみられなかったことから、35～60歳の変性性半月板断裂患者には運動介入が望ましいことが示唆された。

図1を見ると、平均への回帰は起こっていないように見える。通常、点数の悪い患者は点数の高い患者よりずっと良くなると予想される。これはまた、3つの異なる改善の軌跡があることを補強している。

オタクな話をしよう

この二次解析のベースとなったRCTは、事前に登録されていた。著者らはSTROBEガイドラインを遵守し、解析を系統的に報告した。予後因子は文献に基づいた。サンプルサイズは、OMEX試験における2年後の主要エンドポイントに基づいている。 OMEX試験では、関節鏡検査群と運動療法群の間に差は認められなかったため、精度と統計的検出力を高めるためにデータをプールした。

著者らはモデルの適合性を調査し、良好なモデル適合性が示された。 2つの感度分析を行ったが、軌道の形はほとんど変わらなかった。

持ち帰りメッセージ

退行性半月板断裂の患者の大半は、12ヵ月後に早期改善を経験し、痛みや膝の機能は、膝に痛みのない人の標準データに近づく。患者は24ヵ月まで臨床的に適切な改善を得ることができる。治療に反応しない患者を適時に特定することが重要である。スポーツやレクリエーション活動での機能低下の具体的な予後因子は、BMIが高いこと、不安や抑うつがあること、膝の痛みが強いこと、膝の機能の自覚が乏しいこと、大腿四頭筋やハムストリングスが弱いこと、パフォーマンスが悪いこと、半月板が多く押し出されていること、膝OAのX線像があることである。