胸部痛｜評価と治療
序論と疫学
はじめに
頸椎や腰椎とは対照的に、胸椎に関する研究は少ない。 このような理由から、ヘネガンらは次のように述べた。 (2016)は胸椎を脊椎の「シンデレラ」部位と呼んだ。
臨床的には、胸椎の痛みはC7-T1とT12-L1の間に生じ、骨粗鬆症、変形性関節症、ショイエルマン病、強直性脊椎炎などの病態と関連することが多いが、それだけに限定されるわけではない（Briggs et al. 2009).
胸椎前弯の増大は、しばしば「悪い」姿勢と関連している。 同時に、この悪い姿勢が患者の痛みの原因であると一般的に考えられている。 そのため、姿勢と痛みの関連性を調査した研究を集約し、以下のビデオでその結果について述べている：
とはいえ、姿勢やバイオメカニクスがより重要になる状況もある：
疫学
ペインクリニック外来に紹介された患者の約5％が胸部痛を患っている（van Kleef et al. 2010). デンマークの研究では、20歳から71歳までの胸部痛の1年有病率は13％であった（Leboef-Yde et al. 2009). 別の研究結果もある。 ブリッグスほか (2009)は、胸部痛の生涯有病率は3.7～77％で、若年成人や高齢女性で有病率が高いと述べている。 また、1年有病率は3〜55％で、ほとんどの職業群で中央値は30％前後であったと報告している。
Roquelaureら。 (2014)は胸部痛の発生率を調べ、男性100人あたり5.2人、女性100人あたり10人が胸部痛の新規エピソードに苦しんでいることを明らかにした。 また、胸椎の痛みが腰痛や頚部痛と関連していることが多いことも印象的だった。
による胸部痛発症の危険因子である。 Roquelaure et al. (2014のORは6.0）であった。 ≥50歳以上）、背が高い（OR 2.2）、体幹を曲げる頻度が高い/持続する（OR 3.0）、回復期間がない、またはタスクに変化がない（OR 2.0）、自動車の運転（OR 2.8）であった。 女性では、胸髄痛は知覚される身体的作業負荷の高さと関連していた（OR 1.9）。 意外なことに、過体重または肥満であることがリスクを減少させた（OR 0.5）。
胸髄痛の経過や、回復を妨げたり早めたりする予後因子に関する研究はまだ発表されていない。
診断
スクリーニング
がん、感染症、骨折、中枢神経病変といった一般的なレッドフラッグのスクリーニングに次いで、胸部特有のレッドフラッグがある。 さらに、胸部領域における特異的な疼痛症候群に関する知識は、（緊急でない場合）さらなる治療のために開業医や整形外科専門医への紹介が必要となる場合があるため、重要である。
骨折
胸椎圧迫骨折の除外には、腹臥位徴候と閉拳打診テストを併用する。
紹介された内臓痛
胸部痛症候群
胸痛患者では、約80％の症例で痛みの原因が良性である可能性があり、そのうち筋骨格系の胸痛が50％近くを占める（Stockendahl et al. 2010). 以下では、胸痛の原因として最も一般的な筋骨格系の臨床症状について述べる。ウィンゼンバーグら 2015):
一般的・特異的なレッドフラッグや、胸部への紹介痛を引き起こす可能性のあるさまざまな経路を尋ねることに加えて、患者の症状が動作によって影響を受けるかどうかを常に評価する必要がある。 その上、患者の愁訴が重篤な進行性の経過をたどっている場合は、重篤な基礎疾患を示すもう一つの指標となる可能性があり、紹介が必要となる。
侵害受容の源
逸話的には、胸椎は一般診療所を受診する患者の前胸壁痛の一般的な原因であると考えられているが、発生率や有病率のデータは知らない。
肋椎関節の神経支配は、これらの関節の痛みが前胸部に伝えられる可能性を示唆しているが、これは検証されていない。 胸椎棘間靭帯と傍脊椎筋（脊髄神経後枝に支配され ている）の分節性紹介パターンが、高張食塩水の注射を用いて調 べられており、前胸部、外側胸部、後胸部への紹介と、胸部下部への 紹介が示されている（Winzenberg et al. 2015).
ドレイファスら (1994)は、無症状の集団において、T3からT11までの胸椎頬骨関節の疼痛紹介パターンを評価した。 その結果、ほとんどの胸郭領域が3～5つの異なる関節紹介ゾーンを共有しており、誘発された紹介パターンは有意な重複と一致することがわかった。 この研究は、胸椎ファセット関節が局所的な痛みだけでなく、関連痛の原因にもなりうるという予備的な証拠を示している。 紹介された痛みのパターンは次のようなものだった：
すべての被験者において、各関節は、注射した関節の1つ下、やや外側に最も強い誘発痛を引き起こした。 胸部頬骨痛は、注射した関節から2.5節以上下には及んでおらず、これは頚椎や腰椎領域とは異なっている。 この2つの部位は一般的に、より拡散した広い範囲に痛みを訴える。 胸椎では、1つのファセット関節のみに起因する疼痛ゾーンは認められなかった。 頬骨関節は背側突筋の内側枝によって一側性に支配されているため、痛みは一側性にしか生じず、正中線を横切ることはなかった。 前壁や外側の胸壁痛はみられなかったが、著者らは、無症状の被験者と比較して有症状の被験者では疼痛紹介領域がより広い可能性があると論じている。
福井ら (1997) がこの研究を取り上げた。 ドレイファスら (1994)は、腰痛患者を対象に、C7-T1からT2-T3、T11-T12までの頸胸郭接合部の紹介痛パターンを検討した。 また、次のような疼痛ゾーンを追加している：
頬骨関節とは対照的に、肋横関節は背側突筋の外側枝によって支配されている。 ヤングら (2009)は、無症状のボランティアを対象に、肋横関節の関連痛パターンを調査した。 著者らは、同側の痛覚が標的関節に局所的に残ることを発見した。 T2注射による痛みだけが、標的関節の上下にある約2椎体節を指すようであった。
疼痛リフェラルマップは侵害受容部位の概算に役立つが、上記の著者はいずれも、脊椎の疼痛リフェラルパターンは重複しているため、侵害受容部位の正確な特定には不十分であることを強調している。
侵害受容のセグメントを調べるには、患部の小面体関節を圧迫させるために、上部胸椎の3D伸展で椎間関節運動評価を行うことができる：
中・下部胸椎は、以下の手技で検査することができる：
肋横関節の場合、関節包にストレスを与えるために、以下の技術を適用することができる：
別の方法として、患者を腹臥位にして、後方から前方へ片側ずつ圧迫（PA圧迫）する方法がある。
挑発的検査で、患者が慣れ親しんだ痛みが再現されない場合、侵害受容の原因が、莢膜を含む小面体関節や肋横関節内にない可能性がある。
関節原性侵害受容の次に、圧迫、伸張、収縮に よって誘発される筋筋膜構造など、局所的な侵害受容の原 因を考慮する必要がある。 疼痛強度が高いこと、疼痛が広範囲に及ぶこと、疼痛持続時間が長いことは、いずれも一般的な予後不良因子とされている（Artus et al. 2017)の筋骨格系疾患において、侵害受容の源に関する知識があれば、セラピストは治療中に患者の痛み体験により具体的な影響を与えることができるかもしれない。
治療
胸椎領域が脊椎の「シンデレラ」領域と呼ばれるのには理由がある。胸椎の痛みを持つ患者に対する理学療法的介入について、ランダム化比較試験という形で確固たるエビデンスがないからである。 つまり、患者の病歴と評価で判明した所見と予後因子に全面的に基づいて治療法を決定しなければならないのだ。
ヘネガンら (2018)は、1日に7時間以上座り、週に150分未満しか身体を動かさない被験者は、胸郭の可動性が低下していることを示している。
によるレビュー ジョシら (2019)は、胸椎後弯の増加が頭部前方姿勢の有無と正の相関があることを発見した。 頚部痛の集団では胸椎の可動性が低下していたが、姿勢が頚部痛や障害と一様に関連していたわけではない。
そのため、姿勢は痛みと相関しないかもしれないが、文献には次のようなことが示されている：
- うつ病や慢性疲労などの心理的問題と関連している可能性がある（Wilkes et al. 2017）、精神的健康は一般的に多くの筋骨格系疾患において回復のための予後不良因子である。
- 後弯の増大は頭上の可動性を制限する（Barrett et al. 2016年）、そのため患者の特定のスポーツを効率的に行う能力を制限する可能性がある。
以下では、実際に適用できる動員アプローチと強化アプローチの組み合わせを紹介する：
胸椎モビリゼーション
エイケンら (2013)は、慢性胸部痛患者へのモビリゼーション介入に関する症例報告を行った。 慢性胸部痛に対する徒手療法の予備的な裏付けとなった。 以下では、肋横関節と肋椎関節を含む上部、中部、下部胸椎のさまざまなMTとセルフモビライゼーションのテクニックを紹介する。 頸部と同様に、PIVM評価技術も治療技術として用いることができる。 治療には、目的と患者の反応性に応じて、Maitland mobilizationのグレードI～IVを使用する。
肋骨の可動化
胸郭強化
パジェら (2018)は、胸部痛患者と健常者の硬さを比較した。 意外なことに、著者らは、脊柱管狭窄症の患者において、全体的および終末的な脊柱の硬直が減少していることを発見した。 健常群に比べ、胸部痛が強かった。 疼痛強度と脊髄硬直係数との相関は、1つの脊髄レベルで有意かつ「中等度」であった。 これについては腰椎の章で詳しく説明するが、痛みが自動的に筋活動の亢進やこわばりにつながるわけではないのかもしれない。 いずれにせよ、脊椎モビライゼーションは神経生理学的メカニズムによって痛みを減少させるかもしれないが、患者によっては、硬さを増すように努力する必要があるかもしれない。 これは強化運動によって達成できる。 さまざまな練習の例は、ここで見ることができる：
参考文献
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