肩関節

肩関節は人体で最も複雑な関節のひとつである。 肩という 場合、通常は上腕骨頭と肩甲骨の関節窩によって形成される肩甲上腕関節を指す。 肩が適切に機能するためには、他のいくつかの関節の協調運動が必要であることを忘れてはならない。 これらは以下の通りである：

• 胸鎖関節（SC）： 鎖骨と胸骨
• 肩鎖関節（AC）： 肩峰と胸骨
• 肩甲胸郭関節である： 真の解剖学的関節ではない。 上記の関節の完全性による。

疫学 （Luime et al. 2004)

文献によると、肩の痛みの発生率は0.9～2.5％である。 (31-35y: 0,9%; 42-46y: 2,5%; 56-60y: 1,1%; 70-74y: 1,6%)肩の痛みは非常に一般的で、一般人口における有病率は6,9～26%である。 肩痛の1ヵ月有病率は18.5～31％、1年有病率は4.7～46.7％、生涯有病率は6.7～66.7％と報告されている。 このことから、肩の痛みは腰痛、頚部痛に次いで3番目に多い筋骨格系の訴えであり、肩の怪我としては腱板関連の問題が最も多い。 一般的に、肩の痛みの有病率は女性の方が高く、年齢とともに増加する。

コース 

肩の痛みは一般に予後が悪く、6週間後に回復する患者は30％、6ヵ月後には54％にすぎない（Kuijpers et al. 2006). ヴァン・デル・ウィントら (1996)の報告によると、愁訴の持続期間の中央値は21週間であった。  ルイメら (2004)の報告によると、全患者の50〜70％が6ヵ月後も愁訴を訴え、40〜50％が1年後も愁訴を訴えている。 肩痛の再発率は20〜50％と報告されている。

予後因子

フェルハーゲンら (2014)は、以下の要因が回復の予後不良と関連していると述べている：

• ベースライン時の疼痛スコアが高い
• 苦情の長期化
• 不定愁訴の発症
• 首の痛みを伴う
• 日常生活動作（ADL）の障害
• 心理的要因
• 反復運動は仕事に関連した肩の痛みの要因であると言われている。

赤旗

一般的なレッドフラッグの次に、肩関節における具体的なレッドフラッグがある：

地域特有のレッドフラッグ

• 脳、乳房、肺（パンコースト腫瘍が多い）、肝臓、脊椎の腫瘍
• 感染症だ： 手術歴、開放創、腫脹、発赤、熱発熱
• 血管壊死である： 外傷、癌、ステロイド使用/乱用（Gruson et al. 2009)

検尿

一般的に、横隔膜を刺激するすべての組織は、肩に内臓関連痛を引き起こす可能性がある。

• 心臓病／狭心症： 多くの場合、左肩、腕、首の外側に鋭い刺すような痛みがあり、運動により増強する： 年齢40歳以上、高血圧、糖尿病、喫煙者、高コレステロールなど。
• 呼吸器系： 呼吸障害、息切れ、めまいなどを探す。
• 肝硬変（右肩）：過度のアルコール、肝臓病の家族歴、B型またはC型肝炎の既往歴、肥満、黄疸、足、足首、腹部（腹水）、足のむくみ
• 脾臓（膿瘍や破裂は左ACJの痛みを引き起こす）： Kehr徴候→仰臥位で足を上げると痛みが増す（Söyüncü et al. 2012)
• 胆嚢／胆嚢炎（右肩甲骨）： 脂肪分の多い食事の後に痛みが増す、発熱、吐き気、嘔吐
• 消化性潰瘍（胸部/肩甲骨中央部に感じる深い鈍痛）： 食後に増加する、非ステロイド性抗炎症薬の長期使用

赤信号とは別に、肩の痛みは、首の頚椎ファセット関節からの紹介痛、頚椎症性脊髄症、頚部神経根症性症候群と区別しなければならない。 したがって、頸部痛を伴う場合は、上記の病態を除外するために、頸部のさらなる検査を行う必要がある。 これらの鑑別診断についてより詳しく知るために、このユニットの一番下にある "Further reading "のセクションを参照されたい。

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Δ

基礎評価

肩の痛みは大きく3つのグループに分けられる：

1. 受動的可動域制限（PROM）を伴う肩の痛み、および肩甲上腕関節に直接関連する肩の痛み（五十肩または変形性関節症）。
2. 肩関節痛はPROMに制限はないが、外転時に痛みを伴う（有痛性弧状）、通常、肩峰下疼痛症候群を示す（上腕二頭筋の腱症や滑液包炎を伴う、または伴わない腱板病変を含む）。
3. PROMに制限がなく、有痛弧を伴わないその他の肩関節の訴え（肩関節不安定症、AC関節またはSC関節の病理学的疾患）。

患者の肩の痛みをこの3つのカテゴリーに分けるためには、基本的な評価を行う必要がある。 まずは可動域評価から始めるのがベストだ：

各方向の可動域の標準値は以下の通りである： 

上記の基本的な分類で述べたように、痛みを伴う弧を探すことが重要である。

AROM評価に続いて受動的可動域評価（PROM）が行われる：

PROM評価では、患側と非患側の肩の可動域やエンドフィールを比較することが重要である。 AROMとPROMの評価の後、患者を肩の痛みに関する3つの基本的なカテゴリーのいずれかに分類することができるはずである。

ステンヴァースら (1977)は、肩甲帯の可動性を評価するために5種類のクイックテストを考案した。

肩の特殊な病理

肩によく見られる病態はいくつかある。 詳細については、各病理をクリックしてほしい（内容は近日中に追加される予定）：

• 腱板断裂
• 全厚腱板断裂
• 肩甲骨の運動障害
• 肩峰下痛症候群
• 肩関節内部インピンジメント
• 肩の不安定性
• SLAP（前方から後方への上唇唇断裂）病変／上腕二頭筋腱症
• 肩鎖関節の病理学
• 五十肩

参考文献

Baertschi E, Swanenburg J, Brunner F, Kool J. 肩甲胸郭の動きを評価する臨床検査の相互信頼性。 BMC筋骨格系疾患。 2013 Dec;14(1):315.

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Cooper G, Bailey B, Bogduk N. 頚椎頬骨関節痛マップ。 痛みの医学。 2007 Feb 12;8(4):344-53.

Gruson KI, Kwon YW. 上腕骨頭の外傷性骨壊死。 ニューヨーク大学関節疾患病院の会報。 2009 Jan 1;67(1):6.

Kuijpers T, van der Windt DA, Boeke AJ, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM, van der Heijden GJ. 一般診療における肩痛の予後に関する臨床的予測ルール。 痛みだ。 2006 Feb 1;120(3):276-85.

Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, Verhaar JA. 一般人口における肩関節痛の有病率と発生率；系統的レビュー。 Scandinavian journal of rheumatology. 2004 Mar 1;33(2):73-81.

Söyüncü S, Bektaş F, Cete Y. 伝統的なケール徴候： 脾臓膿瘍に関連した左肩の痛み。 Ulusal travma ve acil cerrahi dergisi= Turkish journal of trauma & emergency surgery： TJTESだ。 2012 Jan;18(1):87-8.

Van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, De Jong BA, Bouter LM. 一般診療における肩関節障害：予後の指標。 Br J Gen Pract. 1996 Sep 1;46(410):519-23.

Verhagen A, Alessie J. Evidence based diagnostiek van het bewegingsapparaat. Bohn Stafleu van Loghum; 2014 Nov 6.

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