膝の評価
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膝関節
序論と疫学
膝の怪我は、一般診療所で肩、腰、首の痛みに次いでよく見られる怪我である（Picavet et al. 2003). これらは2つの論理的サブグループに分けられる： トラウマ的な と 非外傷性 外傷性膝関節損傷である。
外傷性損傷は通常、スポーツ中など特定の傷害機序を伴い、急速に発症する。 一方、外傷性損傷は、むしろ使い過ぎによる損傷で、時間をかけて徐々に蓄積し、発症は些細なものである。
プライマリ・ケアでは、膝関節損傷の年間発生率は13.7/1,000人、有病率は19/1,000人であると報告されている（van der Linden et al. 2004)
コース
膝の不定愁訴の経過はあまりよくないようだ。 報告によると、12ヵ月後の追跡調査では、非外傷性膝関節痛患者の33％、外傷性膝関節痛患者の25％が完全回復を報告している（Wagemakers et al. 2012).
予後因子
外傷性膝関節損傷では、以下の予後因子が1年後の膝関節症状の持続と関連していた（Belo et al. 2009):
- 60歳以上
- 教育水準が低い
- 運動恐怖症
- 骨格系の合併症
しかし、外傷性膝損傷については、そうではない、 ワグメーカーズほか (2012)は以下の予後因子を報告している：
- 40歳以上
- 女性
- 痛みは5点以上である。
- 外傷時の破裂感
多変量ロジスティック回帰分析の結果、40歳を超える年齢のみが、1年間の追跡調査時に持続する愁訴の予後因子であった。
赤旗
膝関節には、レッドフラッグとなる特定の病態がいくつかある。 これらは以下の通りである：
骨折
特徴的な徴候や症状がある：
- 骨の上の腫れ/打撲
- 奇形
- 痛みを伴うROM
- 優しさ
膝の骨折の評価には、オタワ膝関節ルールやピッツバーグ判定ルールを利用することができる：
外傷後の神経血管障害
これは通常、2つ以上の靭帯損傷（ACL、PCL、側副靭帯）を伴う。
特徴的な兆候は以下の通りである：
- 血腫
- 外側または内側の関節ラインに溝がある。
- 著しく目に見え、触知可能な変形
- 腓骨筋、脛骨筋（神経支配筋の機能低下）、後脛骨筋および／または足背筋の損傷（拍動のため触診を行う）
伸筋群の完全断裂
低速度外傷（高齢者）、スポーツや自動車事故（成人）が原因となる。
特徴的な兆候は以下の通りである：
- 伸ばした脚が上がらない
- 大腿四頭筋に触知可能な溝がある。
- 両膝蓋骨の高さの違い（アルタ：膝蓋腱が冒された、バチャ：大腿四頭筋腱が冒された）
- 脚に体重をかけることができない。
単関節炎
診断または治療介入による感染、皮膚損傷、併存疾患、人工関節内治療、性病、消化管感染、静脈内薬物使用、結核、痛風、淋病、急性関節リウマチ、鎌状赤血球症、反応性関節炎、薬剤使用：利尿薬、副腎皮質ステロイドによる関節の炎症
特徴的な兆候は以下の通りである：
- 全身倦怠感
- 関節全体が腫れる（動かない、皮膚が緊張する）
- 関節の発赤
- 局所的な気温上昇
- ROMの減少
自然発症の痔瘻
これは主に血友病などの疾患を持つ人や抗凝固剤を使用している人にリスクがある。
骨または軟部腫瘍
一般検診で悪性腫瘍の有無を評価する一方で、限局性腫瘍には以下のような徴候がある：
- 軽い痛みが数週間にわたって交互に起こる
- 長骨端に触知可能な腫瘤がある。
- 軟部組織の腫脹
- 長期間存在する病変／腫脹の成長
- 筋膜下の腫れ
- 外傷部位から離れた部位の腫脹
基礎評価
結果にもよるが、基本的なアセスメントから以下のような情報が得られる。1）可動域の制限とその端の感触から、構造的なアセスメントを行うことができる（例：骨と骨の間＝変形性関節症、空隙＝痛みによる腱鞘炎）。
まずは可動域評価から始めるのがベストだ：
各方向の可動域の標準値は以下の通りである：
屈曲だ： 0-135°
延長する： 0-15°
AROM評価に続いて受動的可動域評価（PROM）が行われる：
PROM評価では、患側と非患側で膝の可動域だけでなくエンドフィールを比較することが重要である。
参考文献
アルトゥス、マジッドら 「プライマリ・ケアにおける筋骨格系疼痛の一般的予後因子： 系統的レビュー" BMJ Open7.1 (2017): e012901. PMC.ウェブ。 2018.9.6.
Belo, J. N., et al. 「一般診療所における成人の膝痛の予後因子」。 Arthritis Care & Research61.2 (2009)： 143-151.
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