はじめに
腰痛は世界中で身体障害の主な原因となっている。 ほとんどの腰痛症は予後が良く、最初の6〜12週間で重要な改善が期待できるが、再発を繰り返す腰痛症は患者をいらだたせる。 腰痛は再発する可能性があるため、患者はしばしば自分の腰が弱い、あるいは傷つきやすいと考え、再び腰痛が起こるリスクを避けるために特定の活動を避けることがある。 このようにして、再発しやすい不適応な対処戦略をとることになる。
二次予防
過去に腰痛を発症したことのある集団において、腰痛を予防することは可能か？ 2016年、Steffensらによるシステマティックレビューでは、運動と教育を組み合わせた場合、相対リスク0.55（95％信頼区間0.41-0.73）で、将来の腰痛エピソードのリスクを減少させるのに有効であることが示された。 その他の介入は効果がなかったか、エビデンスを欠いていた。 重要なことは、この研究に参加した時点で腰痛を発症していなかった人も含まれていたことである。 しかし、前述したように、この疾患は再発しやすいため、急性腰痛から慢性疾患への移行をいかに防ぐかを研究することが重要である。
de Camposらによる最近のシステマティックレビューとメタアナリシスでは、このような結果が得られている。 (2020)は、腰痛の将来的な影響を軽減する予防戦略が存在するかどうかを調査した。 研究チームは、中程度の質のエビデンスにより、運動は短期的には将来の腰痛強度を予防できる（MD -4.50；95％CI -7.26〜-1.74）と結論づけた。 運動と教育を併用した場合、興味深いことに、腰痛の強さについては短期的にも長期的にも予防効果は見られず、障害についても短期的には予防効果は見られなかった。 しかし、中程度の質のエビデンスによると、教育と運動は将来の障害を軽減するのに有効であった（MD -6.28；95％CI -9.51～-3.06）。 教育だけでは、短期および長期の追跡調査において、将来の障害や痛みの強さを予防する効果はなかった。
3件の試験（参加者612人）に基づく中程度の質のエビデンスは、運動単独で、短期追跡調査において将来のLBP強度を減少させることができることを示している（MD -4.50；95％CI -7.26～-1.74）。
LBPの治療：ウォーキング／ランニングなどの有酸素運動の有効性
腰痛のエピソードがあるにもかかわらず、活動的でいなさいというアドバイスはよくご存知だろう。 しかし、ウォーキング、ランニング、サイクリング、水泳などの定期的な運動は、腰痛の回復に役立つのだろうか？ ポコヴィら (2021)はこれを調査し、安定化運動、理学療法、一般的な運動などの代替介入は、ランニングやウォーキングと比較して、短期的（SMD 0.81；95％CI 0.28～1.34；I2 91％）、中期的（SMD 0.80；95％CI 0.10～1.49；I2 94％）に疼痛強度を軽減する効果が高いことを明らかにした。 これらの効果は、0-100の疼痛評価スケールで約14ポイントの減少につながった。 どちらも確実性の低い証拠に基づいている。
障害を考慮しても、代替介入を支持する同様の効果が見られた。 短期的には、確実性の高いエビデンスにより、0-100オズウェストリー障害尺度で3.8ポイントの減少に相当する小さな効果（SMD 0.22；95％CI 0.06～0.38；I2 0％）が認められた。 中期的には、代替介入を支持する4.1ポイントの減少につながる小さな効果（SMD 0.28、95％CI 0.05～0.51、I2 25％）が観察された。
脊椎の整形外科理学療法
440の研究論文から得られた最新のエビデンスに基づき、頸椎、胸椎、腰椎の最も一般的な病態のスクリーニング、評価、治療に自信を持つことができる。
では、患者がこれらの有酸素運動についてあなたの意見を求めたら、あなたは何と答えるだろうか？ なるほど、その効果は小さいように見えるが、それでも患者を活性化させ、活動を避けるのを防ぐための重要な一歩かもしれない。 この調査ではまた、これらの有酸素運動モードの腰痛に対する有効性を、介入なしまたは最小限の治療と比較し、確実性の高いエビデンスとして、運動は短期的には最小限の治療または無治療よりも腰痛に有効であり、0-100の疼痛評価スケールで4.4ポイントの減少に相当する小さな効果量（SMD -0.23；95％CI -0.35～-0.10；I2 0％）と結論づけた。 これらの効果は中期的にも持続した（SMD 0.26；95％CI -0.40〜-0.13；I2 0％）。これは、0-100疼痛評価スケールでの推定平均差5.7点に相当する。 短期的な障害についても同様の所見が観察され、ウォーキングとランニングは、介入なしまたは最小限の介入よりも障害の軽減に効果的であり、その平均差（SMD 0.26；95％CI -0.40～-0.13；I2 0％）は、0～100のオスウェストリー障害尺度で2.3ポイントの変化に相当した。
ウォーキングやランニングと代替医療とのわずかな違いを考慮すれば、目の前の患者の嗜好や可能性に合ったものをアドバイスすることができる。 このメタアナリシスに含まれる、特にある研究（Shnayderman et al., 2013）を見てみると、筋力トレーニングとウォーキングの両方が、症状、障害、恐怖回避を軽減し、歩行距離と筋持久力を増加させるのに有効であった。 明らかに、筋力トレーニング群は筋持久力においてより高い改善を達成し、ウォーキング介入は歩行距離をより長く伸ばしたが、ウォーキング群と筋力トレーニング群間の差は有意ではなく、どちらも前向きな改善をもたらした。
アスリートの腰痛はどうなのか？
特にアスリートに注目すると、上記の研究と類似点が見られる。 2021年に行われたThorntonらのメタアナリシスを含むシステマティックレビューでは、腰痛を持つアスリートにおいて、すべての運動アプローチが痛みの軽減と機能改善に有効であることが明らかにされた。 また、どのような種類の運動でも、安静にしているよりは良いようであり、ターゲットを絞った動的で機能的な（スポーツに特化した）運動が、この特殊な患者群には最も有効であろう。 徒手療法（マッサージと脊椎マニピュレーション）を、アスリートの腰痛管理に対する単独介入として支持するには、十分な証拠がなかった。
侵襲的な治療法はどうだろうか？
腰痛患者を診ていると、手術で改善できるのかという質問を受けることがある。 もしかしたら、手術すれば腰痛が治るかもしれないと誰かから聞いたのかもしれない。 腰椎固定術は、腰椎の変性椎間板疾患に対して最もよく行われる手術の一つである。 Xuらによるメタアナリシスである。 (2020)は、椎間板変性症患者に対する固定術は、短期追跡調査でも長期追跡調査でも、疼痛と障害の点で、非手術的治療より優れていないと結論づけた。 また、起こりうる合併症や、RCTに患者を登録する際の基準が緩いことを考慮すると、非常に厳密に選ばれた患者にのみ固定術を推奨する方が安全であるように思われる。
主な持ち帰りメッセージ
- 確実性の低いエビデンスから高いエビデンスによると、ウォーキング／ランニングは、痛みと障害の軽減において代替治療よりも効果が低かったが、その差は比較的小さかった。
- ウォーキング/ランニングを最小限の介入または介入なしと比較した場合、確実性の高いエビデンスによると、ウォーキング/ランニングの方が、すべての時点において疼痛の軽減にわずかに有効であり、短期的には障害の軽減にも有効であった。
- 患者の希望と可能性に基づいて、介入の種類を選択する。 活動の種類に関係なく、積極的に体を動かすことは、何もしないよりも良いことであることを忘れてはならない！
参考文献
Shnayderman I, Katz-Leurer M. 慢性腰痛に対する有酸素性ウォーキングプログラムと筋力強化プログラムの比較：無作為化比較試験。 Clin Rehabil. 2013 Mar;27(3):207-14： 10.1177/0269215512453353. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22850802/
Oliveira CB, Maher CG, Pinto RZ, Traeger AC, Lin CC, Chenot JF, van Tulder M, Koes BW. プライマリ・ケアにおける非特異的腰痛の管理に関する診療ガイドライン：最新の概要。 Eur Spine J. 2018 Nov;27(11):2791-2803： 10.1007/s00586-018-5673-2. https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00586-018-5673-2.pdf
Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. 現行の腰痛ガイドラインに示されているレッドフラッグ：レビュー。 Eur Spine J. 2016 Sep;25(9):2788-802： 10.1007/s00586-016-4684-0. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27376890/
椎間板変性症に伴う慢性腰痛に対して腰椎固定術は必要か？ メタ分析。 世界脳神経外科学会。 2021 Feb;146:298-306： 10.1016/j.wneu.2020.11.121. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33253955/
Maher C, Underwood M, Buchbinder R. 非特異的腰痛。 ランセット誌 2017 Feb 18;389(10070):736-747： 10.1016/S0140-6736(16)30970-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27745712/
de Campos TF, Maher CG, Fuller JT, Steffens D, Attwell S, Hancock MJ. 腰痛の将来的な影響を軽減するための予防戦略：系統的レビューとメタ分析。 Br J Sports Med. 2021 May;55(9):468-476： 10.1136/bjsports-2019-101436. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32646887/
Thornton JS, Caneiro JP, Hartvigsen J, Ardern CL, Vinther A, Wilkie K, Trease L, Ackerman KE, Dane K, McDonnell SJ, Mockler D, Gissane C, Wilson F. アスリートにおける腰痛の治療：メタアナリシスによる系統的レビュー。 Br J Sports Med. 2021 Jun;55(12):656-662： 10.1136/bjsports-2020-102723. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33355180/
Steffens D, Maher CG, Pereira LS, Stevens ML, Oliveira VC, Chapple M, Teixeira-Salmela LF, Hancock MJ. 腰痛の予防： 系統的レビューとメタ分析。 JAMA Intern Med. 2016 Feb;176(2):199-208： 10.1001/jamainternmed.2015.7431. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26752509/
Pocovi NC, de Campos TF, Lin CC, Merom D, Tiedemann A, Hancock MJ. 非特異的腰痛に対するウォーキング、サイクリング、水泳： メタ分析による系統的レビュー。 J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Nov 16:1-64： 10.2519/jospt.2022.10612. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34783263/
Georgeらによる臨床診療ガイドライン「Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain」に基づくインフォグラフィック： Revision 2021」（J Orthop Sports Phys Ther. 2021;51(11):CPG1-CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304). イラストはジャンヌ・ロバートソン。
