線維筋痛症症候群と小繊維神経障害を区別する

はじめに

線維筋痛症候群と小繊維ニューロパチーは2つの異なる痛みの病態であるが、両者を区別するのは難しいかもしれない。電気生理学的検査により、神経伝導に異なる特徴があることが明らかになったが、この2つの疾患は臨床症状において共通している。線維筋痛症症候群は、しばしば抑うつや疲労を伴う、深いところに位置する慢性的な広範な痛みの状態として説明される。一方、小繊維ニューロパチーは、遠位四肢（および爪、鼻、耳）のより表在性の灼熱痛を引き起こし、しばしば感覚障害や自律神経機能障害を伴う。これらの記述から、この2つは簡単に区別できるようだ。しかし、共通点や重複する症状のため、鑑別診断は困難である。両疾患とも慢性疼痛を伴うため、患者からの主観的な報告だけでは両疾患を区別することが困難である。さらに、特異的な診断テストがないため、鑑別プロセスがさらに複雑になっている。今回レビューする研究は、線維筋痛症と小繊維ニューロパチーを鑑別するための臨床検査所見があるかどうかを調べようとしたものである。

方法

このレトロスペクティブ研究では、2つの異なる臨床コホートを分析した。その中には、158人の線維筋痛症候群の女性と53人の小繊維神経障害の女性が含まれていた。神経学的検査と神経伝導検査は正常であった。

線維筋痛症候群の診断は、米国リウマチ学会の診断基準に基づき、小繊維神経障害の診断基準はDevigili et al. (2008).

痛みの特徴は、特徴、強さ、場所、放射線、発症、緩和、悪化要因の観点から記述された。痛みの強さは0-10の数値評価スケールで評価した。痛みに関する質問票も記入された：

神経障害性疼痛症状目録（NPSI）
段階的慢性疼痛評価尺度（GCPS）
疼痛破局感尺度（PCS）
痛みの慢性度はMainz Pain Staging System（MPSS）で評価した。
抑うつ症状については、「Allgemeine Depressionsskala」（ADS）が実施された。

併存疾患、家族歴、検査データを登録する一般的な医学的評価が行われた。さらに、参加者の小神経線維の機能をさまざまな専門的検査で調べた：

下腿と大腿上部から採取した6mm皮膚パンチ生検における表皮内神経線維密度（IENFD）の定量化
角膜共焦点顕微鏡（CCM）で測定した角膜神経線維長（NFL）、密度（NFD）、分岐（NFB）
足背の定量的感覚検査（QST）により、個々の感覚プロファイルを確立する。
足部の疼痛関連誘発電位（PREP）を記録する際の潜時とピーク・トゥ・ピーク振幅（PPA）

結果

参加者の特徴は下表の通りである。ここで浮かび上がってくるのは、小繊維ニューロパチーの診断に比べて、症状の発現が若年で起こり、線維筋痛症候群の診断が若年で確立されるということである。

その結果、以下の所見から、線維筋痛症と小繊維ニューロパチーを区別できる可能性が示された：

線維筋痛症候群の患者は、小繊維神経障害の患者と比較して、灼熱感（41.8％対84.9％）や刺すような痛み（24.7％対66％）の頻度が少なかったと報告した。
線維筋痛症患者は、その痛みを広範囲に及ぶ筋肉痛と表現したが、小繊維神経障害患者の痛みはより遠位の痛みであった。
暖かさ、休息、身体活動は線維筋痛症候群の痛みを緩和したが、寒さとストレスは痛みを誘発した。対照的に、小繊維の神経障害を持つ人々は、冷たさ、暖かさ、触れることは、痛みを感じたり、痛みを和らげたりする可能性があることを示した。線維筋痛症候群の患者は、小繊維神経障害の患者と比較して、より多くの悪化因子を報告した。

質問票を用いると、NPSI圧スコア、誘発痛スコア、GCPS疼痛強度スコアが線維筋痛症と小繊維神経障害を最もよく区別できることがわかった。しかし、2つの患者群間に有意差は認められたものの、スコアの範囲は広く重なっていた。

報告された併存疾患を見てみると、線維筋痛症候群の患者は、小繊維神経障害の患者（中央値4）に比べて、より多くの追加症状を報告する（中央値8）。線維筋痛症候群の人が小繊維神経障害の人に比べて多く訴える症状には、以下のようなものがある：

胃腸症状
泌尿器系の症状
睡眠問題
疲労
無気力
認知機能障害や注意力の問題
抑うつ気分

対照的に、小繊維神経障害の患者は線維筋痛症候群の患者よりも、しびれ、しびれ感、触覚過敏などの感覚異常を訴えることが多い。

線維筋痛症候群患者の家族歴を調べたところ、精神障害と慢性疼痛が家族に多くみられた。一方、小繊維性神経障害患者では、神経疾患に罹患している家族が少なかった。

もう一つの所見は、小繊維神経障害のある人はしばしば糖代謝が悪く、その結果HbA1c値が高くなり、血糖値も高くなることであった。

小繊維ニューロパチーの人は、線維筋痛症候群の人に比べて、薬理学的および非薬理学的手段によって症状を軽減しようとする頻度が少なかった。

小繊維ニューロパチーでは、神経学的検査で温熱感覚低下における感覚異常がより多く認められた。定量的感覚検査では、小繊維神経障害のある人の35％に小繊維障害が認められたが、線維筋痛症候群の人では15％にすぎなかった。小繊維ニューロパチーでは、寒冷検知と疼痛閾値、機械的検知と疼痛閾値、疼痛圧迫閾値が異なっていた。

線維筋痛症の人は摂氏-2.2度で寒さを感じたが、小繊維神経障害の人は摂氏-3.9度でしか寒さを感じなかった。
冷たさが痛みに変わる閾値は、線維筋痛症患者では摂氏16度であったのに対し、小繊維神経障害患者では11度であった。
線維筋痛症の人（2.1mN）に比べ、小繊維ニューロパチーの人（4.9mN）は、それを感知するまでに、より大きな圧力が必要であった。
この圧力は、小繊維ニューロパチーの人では27.9mNで痛みを感じるようになったが、線維筋痛症候群の人では59.7mNで痛みを感じるようになった。
線維筋痛症候群（368kPa）と小繊維神経障害（441kPa）では、疼痛閾値が低かった。

一方、表皮内神経線維密度（IENFD）は線維筋痛症候群でより減少していたが、遠位神経線維密度は両症状で差がなかった。

質問と感想

線維筋痛症と小繊維ニューロパチーの区別は、以下の経験則を考慮すれば可能である。

発症時、線維筋痛症候群の患者は小繊維ニューロパチーの患者より平均10歳若い傾向がある。
痛みの特徴として、小繊維神経障害では焼けるような痛み、刺すような痛みが多く、線維筋痛症では筋肉痛のような痛みが多い。
痛みの局在は、線維筋痛症候群では広範囲に及び、小繊維ニューロパチーでは四肢のより遠位または尖端に及ぶ。
寒さやストレスは線維筋痛症候群における痛みの引き金となり、身体を動かしたり、休息をとったり、温めたりすることで痛みを和らげることができる。対照的に、小繊維神経障害患者は、冷たさ、温かさ、触感を、痛みを和らげる要因としても痛みを誘発する要因としても報告している。
ピリピリ感、しびれ感、触覚過敏などの知覚異常は、小繊維ニューロパチーでは頻繁に報告される症状であるが、線維筋痛症候群ではあまり見られない。
線維筋痛症の患者は、消化器症状や泌尿生殖器症状、睡眠障害や疲労、無気力、認知障害や注意力の問題、抑うつ気分などの併存症を報告することが多かった。
小繊維神経障害と線維筋痛症候群を比較した場合、定量的な感覚検査によって違いが明らかになるかもしれない。これらは小繊維性ニューロパチー患者において病的であることが多く、末梢求心性神経線維の問題を反映している。正常値と比較すると、感覚検査はほぼすべての患者で正常であった。それにもかかわらず、両条件には違いがあった。著者らは、これは両患者群における対象者の違いによるものかもしれないと指摘している。

線維筋痛症と小繊維ニューロパチーを正確に区別することは、適切な治療と管理を行う上で極めて重要だからである。線維筋痛症が主に広範な痛みや圧痛を特徴とする中枢性感作障害であるのに対して、小繊維ニューロパチーは疼痛信号の伝達を担う小神経線維に影響を及ぼす末梢性ニューロパチーである。これらの病態の根底にあるメカニズムや治療法はそれぞれ異なるため、的を絞った効果的な介入を行うためには正確な診断が不可欠である。

平均罹病期間は、ベースラインの特徴に見られるように、線維筋痛症候群と小繊維ニューロパチーの間で大きく異なっていた。線維筋痛症の症状は、小繊維ニューロパチーに起因する症状が発症する10年近く前に起こるのだから、これは論理的である。驚くべきは、線維筋痛症の診断が大幅に遅れていることである。彼女たちが線維筋痛症と診断されるまでに8年近くかかった。小繊維ニューロパチーでは診断までの時間は早かったが、診断されるまでに3年近くかかった。理学療法は、このような特徴を持つ人々を専門的なケアに紹介することで、このプロセスを早めることができるだろう。したがって、このような症状に気づいたら、このような人々を紹介するべきだ。

オタクな話をしよう

この研究では、症状の持続期間に基づくサブグループ解析が行われた。病歴の長い人は、発症して間もない人よりも多くの症状を訴えることができると推測できる。また、小繊維ニューロパチーと診断された年齢が高齢であったため、このような推測も可能である。一方、このコホートの線維筋痛症患者は15年以上罹患していたが、小繊維神経障害患者は4年しか罹患していなかった。こうした違いが結果に響いているのだろう。したがって、このサブグループ解析を行うことは重要であった。この分析から、鎮痛剤を服用した後も、線維筋痛症の人は小繊維神経障害と診断された人よりも痛みが強いことが明らかになった。また、追加的な症状も多く、痛みを悪化させる要因もあったが、痛みを和らげる要因もあった。線維筋痛症の患者は、過去に非薬物療法や心理療法を試みたことが多かった。小繊維ニューロパチーの人は、下腿の表皮内神経線維密度（IENFD）が低かった。

糖尿病があることは除外基準であったが、糖尿病も小繊維ニューロパチーの発症につながる可能性がある。小繊維ニューロパチーの人は、グルコース代謝障害が多かった。しかし、著者らは、糖尿病と診断されたことがあることを除外基準としているため、糖代謝異常の有病率に関するデータが偏っている可能性があることに気づいた。

これらのコホートでは、線維筋痛症や小繊維ニューロパチーの患者は、国内外のガイドラインに沿った鎮痛薬を投与されていたが、線維筋痛症の患者は、鎮痛効果が得られないことが多く、その結果、鎮痛治療が何度も不十分であった。一方、小繊維性ニューロパチーの人々は、抗神経障害性疼痛治療を処方されると、ほとんどの場合、痛みを効果的に和らげることができた。

本研究は女性のみを対象としているため、この結果を男性に一般化することはできない。