エビデンスに基づく医療は大便ではない

メイラ（2020年）

なぜEBMなのか

エビデンスに基づく医療（EBM）は、意思決定の十分な根拠として、直感、体系化されていない臨床経験、病態生理学的根拠を重視しないために存在する。 しかし、文献上でもやはりバイアスは避けられない。 方法論的誤謬には、HARKingとp-hackingの2種類がある。

ハーキング：結果がわかってから仮説を立てる。 これは、研究者がデータを見て、それにアイデアを当てはめることである。 これは探索的な意味では良いが、多くの偽陽性をもたらす。 研究者はデータが入ってくる前に仮説を立てるべきだ。 

Pハッキング：p値が0.05以下になるように、統計手法を変えたり、従属変数を調べすぎたり、データを省いたりすることである。 ロナルド・コースの名言に "If you torture the data enough long, it will confess to anything "というのがある。 これも明らかに偽陽性の可能性が高くなる。

間違った類推

EBMの最も一般的な例えは、3本足のスツールである（図参照）。 この考え方は間違っている。 現実には、これらの概念の重みは異なる。 まず、入手可能なすべてのエビデンスを取り、次に批判的評価のスキルを使ってエビデンスを評価し、最後に、最終的な決定を下す患者に対して、利用可能な選択肢をできるだけ明確に説明する。 EBMは便ではなく漏斗である（図参照）。

臨床医にとって、臨床で遭遇するすべてのトピックに関する文献を完全に最新にすることは不可能である。 そこで、システマティック・レビュー、診療ガイドライン、コンセンサス・ステートメントの出番となる。

私の経験についてはどうか？

臨床医がクリニックで目にするものもエビデンスである。 しかし、こうした情報は管理されておらず、偏った方法で集められている。 つまり、私たちが与える重みはかなり低いということだ。 確かに、質の高い臨床試験や上記のような統合されたエビデンスと比較すると、その差は歴然としている。 重要なのは、これらすべての情報源を組み合わせることだ。

「文献は、臨床で見られることに反論することはできないが、そうした経験に対するわれわれの説明に反論することはできる」。

モダリティXによる即時的なプラス効果は本物である。 しかし、私たち人間は偏りなく、コントロールされ、統計的にこれを行うことができないため、エビデンスは進行の理由を特定するのに役立つ。 単に平均値への回帰、自然経過、プラセボ、注意の非特異的効果、および/または患者の目から見た介入の妥当性にすぎないということも大いにありうる。 これはその経験を無効にするものではなく、その経験を文脈に当てはめ、潜在的なメカニズムや背景をより深く理解するためのものである。

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何をすべきか

臨床医は、冷静で、完全で、バランスのとれた情報を患者に提供すべきである。 結局のところ、患者は個人的な観点から最善の方法を選択する。 そのメカニズム（たとえそれがプラセボであろうとも）、コスト、期間、リスク、不快感などを知っているのだ。 そうすれば、最終的な決断を下すことができる。

EBMは、患者にとって消化しやすい形式に情報を加工するツールである。 臨床医にとっては、何段階にもわたるプロセスである。 スツールではなく、漏斗を考えるのだ。

参考

メイラ（2020年）