プライマリケアや筋骨格系の環境で働く理学療法士にとって、画像診断の使用は複雑で、しばしば論争の的となる問題である。 臨床ガイドラインは比較的統一されたスタンスを提供しているが、日々の診療の現実は、画像診断の決定に影響を与える圧力、不確実性、システムレベルの緊張をもたらす。
本稿では、適切な画像診断の基本原則、ベストプラクティスの推奨事項からの乖離、およびこれらの判断を効果的に行うために必要な臨床推論について解説する。
この記事の内容は、主にアンドリュー・カフの仕事に基づいています。
臨床ガイドライン 画像診断はいつ行うべきか？
系統的なエビデンスレビューに基づく質の高い臨床ガイドラインは、非外傷性MSK状態に対する推奨において明確である。 画像診断は以下の場合にのみ行うべきである：
- 重篤または特異な病理の疑いがあります。
- ある患者は、保存的治療の十分な試みに反応しませんでした。
- 結果は、臨床管理を変更することが期待される。
これらの基準は、不必要な検査や、転帰を改善しない下流の影響を防ぐことを目的としている。 これらの勧告が明確であるにもかかわらず、実施には一貫性がない。
画像診断率の上昇 世界的な傾向
医療システム全体において、MSK疼痛に対する画像診断は増加し続けている。 例えば英国では、2013年からCOVID-19流行開始までの間に画像診断率が約20％増加した。 同様のパターンが国際的に、特にオーストラリアと米国で観察される。
パンデミック後の重要な推進力は、医療システムの "回復 "アジェンダに焦点を当てたことである。 COVID以前の撮影件数を上回る目標（最大120％）が導入されているが、これは撮影件数の増加はより良い医療サービスの提供につながるという前提に基づいている。 この考え方は、パフォーマンス指標として、適切さよりもむしろ量を意図せずに強化し、政策とエビデンスに基づくケアの間に緊張を生み出す。
根本的な疑問が残る： 画像診断の増加は転帰を改善するのか？ 現在のところ、エビデンスはそうではないことを示している。 画像診断の利用が増えたにもかかわらず、痛みに関連した障害、慢性度、複雑さは変わっていない。
キー・クエスチョン 画像は次に起こることを変えるか？
最も臨床的な関連性は高いが、見落とされがちな質問の1つです：
この画像診断の結果で、私の仕事は変わるのでしょうか？
この画像診断の結果で、私の仕事は変わるのでしょうか？
多くの場合、画像診断が行われるのは患者が改善しない場合であるが、所見に基づくその後の明確な計画がないままである。 このような場面での画像診断は、エビデンスに基づいた意思決定をサポートするというよりも、臨床医の不確実性や患者の期待を管理するために行われている。
重要なことは、有意義な治療的決定-多くの場合、注射や手術のような侵襲的介入を伴う-が検討中であり、かつ患者が納得できる場合にのみ、画像診断を行うべきであるということである。 そうでなければ、画像診断の根拠は弱くなる。
なぜガイドラインと実践の間にギャップがあるのか？
ガイドラインが推奨していることと臨床医が行っていることの間には、いくつかの連動した要因があります：
- 時間的プレッシャーと臨床的疲労： 短い診察枠と長い患者リストは、微妙な臨床的推論や共有された意思決定に利用可能な帯域幅を減少させる。
- 患者の期待： 患者が画像診断を期待するとき、臨床医はしばしばそれに応じる-特に、同じ臨床日にエネルギーを消費する話し合いを繰り返した後に。
- 患者の複雑さ： 慢性化、多疾患併存、ヘルスリテラシーの低下など、患者はますます複雑なプロフィールを呈するようになっている。 これらの要因が診断推論を難しくし、臨床医が画像診断に頼る可能性を高めている。
- 診断の不確実性 画像診断は、特に臨床像がはっきりしない場合に、重篤な病態を除外するためにしばしば用いられる。 このような使用は、必ずしもガイドラインによって正当化されるわけではなく、臨床医が安心感を得たいというニーズによって左右される。 特に理学療法士は、一般開業医や他の医療従事者に比べて、臨床上の不確実性やリスクに対する許容度が低いことが多い。 GPは検査にすぐに頼ることなく不確実性を管理するが、理学療法士は病態を見逃すことなく、また法的な問題を軽減するために、安全策として画像診断を求める。 現実の患者は、臨床ガイドラインに記載されている患者像よりもはるかに複雑であることが一般的である。 このミスマッチが、ガイドラインの推奨を臨床現場の現実に直接マッピングすることを難しくしている。
理学療法士がMSKケアにおいてファーストコンタクトや高度な役割を担うようになってきている。 理学療法士がMSKケアにおいてファーストコンタクトや高度な役割を担うようになるにつれ、この耐性を身につけることは不可欠である。
特に理学療法士は、一般開業医や他の医療従事者と比べて、臨床上の不確実性やリスクに対する許容度が低いことがよくあります。
臨床ツールとしての画像診断 適切な使用例
画像は価値のあるものですが、適切な状況においてのみ、またその限界を考慮しながら使用する必要があります。 推奨される使用方法
- レッドフラッグが疑われる状態（例：悪性腫瘍、感染症、骨折）。
- 軸性脊椎関節炎や痛風など、明確な治療法がある特定の診断。
- 保存的治療後の経過不良次の段階の治療（例えば、副腎皮質ステロイド注射や外科的治療）が積極的に検討されている場合。 そして 患者はそれに前向きである。
年間約50万人の患者を診察する、英国を拠点とするある大規模な地域MSKサービスでは、画像診断は症例のわずか4％程度しか使用されていない。
坐骨神経痛と早期画像診断 臨床のジレンマ
重度の急性坐骨神経痛は、理学療法においてグレーゾーンであることがよく知られている。 このような症例では、早期の画像診断が、硬膜外注射や外科的介入に関する一刻を争う決断の参考となる。 しかし、早期の撮影は、生物医学的な物語を強化し、時期尚早の介入を開始する危険性もある。 共有推論. 患者が侵襲的な選択肢に前向きであれば、画像診断が正当化されるかもしれない。 もしそうでなければ、画像診断を行わずに保存的治療を進めることもできる。
患者の期待 誰が本当にスキャンを望んでいるのか？
患者は画像診断を最も強く求めると思われがちである。 しかし、質的調査によれば、画像診断の導入は、患者からの要求ではなく、臨床医が行うのが最も一般的である。 患者が本当に大切にしているのは、自分の状態を明確に理解することである。 それが提供されれば、多くの患者は画像診断なしで治療を進めることに満足する。
臨床医による画像診断の導入の仕方は、患者の考え方に強い影響を与える。 臨床医が暫定的にでも検査を勧めると、患者はしばしば、何かもっと深刻な問題があるかもしれないというサインとして解釈する。 以前には存在しなかったかもしれない考えが、突然根付くのである： "臨床医が検査が助けになると考えているということは、心配しているということでしょうか？" この変化により、以前は中立的であった姿勢が、画像診断を期待する姿勢に変わり、画像診断に固執するようになることさえある。 事実上、臨床医の示唆は、患者自身の問題認識を書き換え、画像診断以外のアプローチは何か重要なことを見逃しているのではないかという疑念を植え付ける。
このような動きは、臨床医が画像診断について言及する方法とタイミングに注意する必要性を強調している。 さりげなく、あるいは後付けで画像診断を導入することは、以前にはなかった需要を生み出し、意思決定の共有をより困難にする。 画像診断の限界と適切な役割に関する明確で自信に満ちた説明は、このカスケードを防ぐために不可欠である。
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画像診断にできること、できないこと
画像診断の最も重要な限界は簡単です： 痛みを特定することはできません。
病理学的所見の除外には有用であるが、非特異的なMSK症状のほとんどを画像で説明するのは困難である。 画像所見は痛みの程度や機能的制限と相関しないことが多い。 しかし、患者や時には臨床医は、検査による確定診断を求め続けている。
画像診断で治療法が変わらない場合でも、患者はしばしば安心感を覚える。 症状を確認し、重篤な病態を除外することで、心理的な安心感を得ることができる。 これは過小評価されるべきではないが、紹介の唯一の理由であるべきでもない。
画像診断の臨床リスク
不適切な画像診断の潜在的な害には以下が含まれる：
- 放射線被曝特にX線から。 通常、被曝線量は高くないが、それでも検討する価値があるほど重大である。 患者は、日常的なX線撮影にさえ放射線が含まれていることを知らないことが多く、臨床医にはこのことを説明する責任がある。 明確な目的なしに患者に放射線を照射することは、回避可能なリスクである。
- 医療ラベリングとノーシーボ効果、特に構造的変化にまつわる言葉が無神経に使われる場合。
- 必ずしも予後を改善しない侵襲的な処置の可能性が高まる。
- 臨床的有益性のエビデンスがないにもかかわらず、医療利用が増える。 画像診断を受けた患者は、通常の日常生活や仕事、余暇よりも、より多くの予約に出席し、より多くの薬を服用し、より多くの時間を医療機関で過ごすことになる。
腰部痛などで画像診断を受けた患者は、回復が早いわけではないが、より多くの予約に出席し、より多くの薬を服用し、システムにより多くの費用がかかる。
ポイントオブケア超音波検査に対する賛否両論
ポイントオブケア超音波（POCUS）は、費用対効果の高いツールとして可能性を秘めている。 POCUSは適切に使用されれば、治療を合理化し、精度を高めることができる。
しかし、超音波検査が単に利用できるからという理由で日常的に使用される場合には、懸念が生じる。 使いすぎは、良性疾患のスキャンが過剰診断と過剰治療を招いた脊髄MRIで見られた過ちを再現する危険性がある。
次のようなケースを考えてみよう：やや肥満気味の若い女性が、新年の抱負として集中的な運動を始めた後、膝蓋大腿部痛の明らかな徴候を呈した。 彼女の病歴と臨床検査は、膝蓋大腿部痛の診断を強く示唆している。 それにもかかわらず、超音波検査が実施され、膝蓋骨の下に軽微な変性変化と小さな軟骨断裂が発見された。 これらの所見は、荷重管理とリハビリテーションに重点を置いた管理計画を変えるものではない。 しかし、これらの検査がもたらすものは、臨床的に関連性のない構造的損傷についての混乱や懸念の可能性である。臨床医は、得られた情報が管理に有意義な影響を与えるかどうかを批判的に評価しなければならない。 もしそうでなければ、"クイック・スキャン "であっても、良いことよりも悪いことの方が多いかもしれない。
理学療法士は画像解釈を学ぶべきか？
これは設定による。 病院やトリアージ環境では、画像診断の結果を迅速に得るには、読影スキルが必要な場合がある。 地域環境では、通常、放射線科医の報告書に頼るだけで十分である。
重要なことは、ほとんどのMSK理学療法士にとって、画像の解釈はコアスキルではないということです。 その代わりに、優先すべきは卓越性です：
- コミュニケーション
- 臨床推論
- 意思決定の共有
- エビデンス評価
- 治療的関係構築
- 個別介護
通訳スキルは、これらの基礎的なコンピテンシーが確立された後に追加することができます。
患者への画像所見の説明
画像所見の伝達は、MSK治療において頻繁に起こる課題である。 臨床医は結果を明確に説明したと思っていることが多いが、患者の多くは後になって「検査に行く」と言われただけで、結果が実際に何を意味していたのか思い出せないと報告している。 これは、臨床医が伝えていると思っていることと、患者が理解したり記憶していることのミスマッチを浮き彫りにしている。
アプローチは様々である。 臨床家の中には、腱板断裂がないことの確認など、臨床的疑問に関連する結果のみに注目する人もいる。 また、報告書を一行一行見直し、細部まで説明する人もいる。 後者の場合、透明性は確保できるが、専門的な言葉で患者を圧倒し、不必要な心配を引き起こす危険性がある。 しかし、電子記録によって患者が完全な報告書にアクセスできるようになりつつある現在、診察中に明確な説明がなされないと、説明されなかった臨床用語が後日脈絡なく出てきて混乱を招く可能性がある。現実的な解決策は、患者の好みに合わせて説明を調整することである： "すべてを詳しく説明しましょうか、それとも症状に最も関連することだけを説明しましょうか？" そうすることで、患者は会話の主導権を握ることができる。 説明が簡潔であろうと詳細であろうと、構造的変化のみを強調するのではなく、所見と予後、機能、管理選択肢を関連づけるべきである。 そうすることで、画像診断の結果は不安の種ではなく、意思決定の共有のためのツールとなる。
最終回
画像診断は貴重なツールであるが、それは意図的に使用された場合のみである。 MSK治療における画像診断の多用は、制度的な圧力だけでなく、継続的な精査を必要とする専門家の習慣や文化的な期待を反映している。
主な原則
- ガイドラインの基準に沿って、選択的に画像を使用する。
- 特に侵襲的な治療が可能な場合は、患者を決定に関与させる。
- 臨床上の不確実性や時間的プレッシャーの解決策として画像を使用することは避けましょう。
- 信頼と治療の明瞭性を維持するために、画像診断の前と後の両方で明確に伝える。
参考文献
Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). 腰部、膝、肩に影響を及ぼす筋骨格系の痛みにおける画像診断のガイドライン：スコーピングレビュー。 筋骨格系ケア, 18(4), 546-554.
カフ, A., ジェソン, T., ヨーウェル, G., ディコミティス, L., フォスター, N. E., & リトルウッド, C. (2022). 腰部、膝、肩の痛みの画像診断に関する患者向けウェブサイトの推奨事項： スクーピングレビュー。 PECイノベーション、100040。
