筋膜損傷｜診断と治療

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筋膜損傷｜診断と治療

理学療法士として、足関節外反捻挫を呈する患者の鑑別診断として、急性症候性症候群を認識しておくことは重要である。足関節外側捻挫と比較すると、回復に時間がかかり、治療回数も多くなる(Gerber et al., 1998)。診断が遅れると、瘢痕組織のインピンジング、慢性的な足関節の不安定性、異所性骨化、変形性関節症を引き起こす可能性がある(Nussbaum et al., 2001,Ogilvie-Harris et al., 1994)。あなたは、これらを早期に発見し、適切な治療を行う方法を学ぶためにここにいる。

脛腓靭帯損傷とは、下腿の脛骨と腓骨をつなぐ靭帯の複合体（前下脛腓靭帯、骨間靭帯、後下脛腓靭帯など）の外傷による損傷を指す。これらの損傷は、足関節外側の捻挫を呈した患者によくみられる鑑別診断であり、治癒過程や長期的転帰に大きな影響を及ぼす可能性がある。

初期の認識

典型的な足関節捻挫とは異なる治療法が必要とされることが多いため、理学療法士にとって関節包損傷の早期発見は非常に重要である。認識と治療が遅れると、不適切あるいは不十分な管理となり、症状の持続や長期的な合併症の可能性につながる(Nussbaum et al., 2001,Ogilvie-Harris et al., 1994)。

シンジスモチックの怪我に疲れたか？このビデオを見て、徴候や症状と一致するかどうかを確認する。

傷害のメカニズム

内反骨損傷は、高所からの落下や自動車事故など衝撃の大きい外傷や、足関節の過背屈を伴う過度の外旋によってよく起こる。このようなメカニズムにより、関節包の靭帯が捻挫や断裂を起こすこともある。孤立性手根骨損傷は比較的まれであるため、骨折、関連靭帯断裂、骨打撲、骨軟骨病変、その他の軟部組織損傷の可能性に注意すること（van Dijk et al, 2016）。

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臨床症状と検査

診断

リスク要因

高速で衝突するスポーツ、人工的な路面、平坦でない地面、高トルクの切断力や跳躍力がかかるスポーツは、足関節や脛骨に対して足の背屈や外旋を引き起こす可能性があるため、半月板損傷を引き起こしやすい（例：サッカー、サッカー、バスケットボール、ラグビー、スキー、ホッケー）(Hunt et al., 2013)。

臨床評価

シンジスモト損傷の診断には、徹底的な病歴聴取と身体検査、そしてシンジスモト損傷の存在を確認し、足関節の痛みや不安定性の他の潜在的原因を除外するためのX線検査、CTスキャン、MRIスキャン、超音波検査などの画像検査が含まれる。

身体検査

理学検査では、理学療法士が患者の可動域、安定性、患部関節の痛みを評価する。スクイーズテストや外旋ストレステストなどの特別なテストを行い、さらに症候群性骨膜複合体の完全性を評価することもある。症候群性筋膜損傷が疑われる場合は、画像診断が推奨される(van Dijk et al., 2015)。

シンジスモーシス靭帯の触診による圧痛は最も感度の高い検査であり、スクイズテストは最も特異的な検査である（Sman et al.）両方が陽性であれば、シンジスモースの靭帯を損傷している可能性が高い。

分類に関しては、多くのモデルが提案されている。現在のところ、どのような分類を用いるべきかについてのコンセンサスは得られていない。大まかな目安として、安定した関節と不安定な関節、孤立した傷害とそうでない傷害に分けることができる。

シンジスモーシス靭帯を触診する：

スクイーズテスト：

他の検査も検討してみてはどうだろう：

コットンテストだ：

腓骨移動テスト：

ヒールトンプテスト：

画像検査

画像診断では、X線検査で足関節の位置やアライメントに関する情報を得ることができ、CTスキャンやMRIスキャンでは靭帯や周囲の軟部組織に関するより詳細な情報を得ることができる。関節鏡検査は依然としてゴールドスタンダードであるが、磁気共鳴画像は関節包損傷の可視化に優れた感度と特異度を持つ。憩室が存在し、関節が不安定になることもある(van Dijk et al., 2015)。これを適切に評価するためには、片側体重負荷フィルムが望ましい。しかし、初期段階では患者がこれに耐えられないこともある（Linら、2006年）。

メゾンヌーブ骨折の可能性に注意すること。この骨折は、足首の外傷時に起こりうる腓骨近位部の骨折で、よく見逃される骨折である（Taweel et al. 2013)

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治療

保守的な経営

骨折、不安定性、憩室の所見がなく、三角靭帯が無傷であれば、保存的治療が第一選択となることが多い。これには、短いギプスや装具(van Dijk et al., 2015)、活動性の改善、場合によっては患部関節の氷冷、圧迫、挙上などが含まれる。痛みや腫れを和らげるために、市販の鎮痛剤や処方された鎮痛剤などの疼痛管理法が用いられることもある。足関節外側捻挫とは対照的に、急性期には遠位脛腓関節への過度のストレスを避けるため、一定期間の固定が推奨されることがある。期間は数日から数週間で、ギプスや装具を使用することもある。

可動域、筋力、安定性を回復させるエクササイズを含む理学療法は、症候群性筋損傷患者のリハビリテーションプロセスの重要な部分である（Chen et al.）足関節外側捻挫の保存的リハビリのガイドラインは存在しない。

手術

場合によっては、手根骨の損傷を矯正し、患部の関節の安定性を回復させるために手術が必要となることもある。これには、症候群筋スクリュー固定、縫合アンカー、症候群筋縮小固定などの処置が含まれる。手術に踏み切るかどうかは、傷害の重症度と患者の全体的な健康状態、リハビリテーションの目標に基づいて決定される（Hunt et al.）

術後は、外科医の判断により、体重をかけない期間や固定を行うこともある。

リハビリテーション

リハビリテーションは、症候群性骨膜損傷の管理において重要な要素であり、通常、患者に痛みがなくなり、患部の関節に体重をかけることができるようになった時点で開始される。可動域、筋力、安定性を回復させるエクササイズを含む理学療法は、症候群性筋損傷患者のリハビリテーションの重要な部分である。リハビリテーションの過程では、治癒過程を助け、再受傷を防ぐために、松葉杖や装具などの補助器具を使用することもある（Chen et al, 2019）。

現在のところ、症候群性筋挫傷の保存的治療や手術後のリハビリのための個別のガイドラインはない。そのため、何人かの著者は足関節外側捻挫のリハビリガイドラインに戻ることを勧めている。これらは以下の通りである。

安静、氷、圧迫、挙上(RICE)

急性LAS後の傷害関連症状の緩和における冷却と圧迫の使用について、臨床試験は強力な証拠を示していない。合計2337人の参加者を含む33のランダム化比較試験で凍結療法が研究されているにもかかわらず、乏しい研究では、急性LAS症状の緩和には効果がない可能性が示唆されている。急性期のLASにおいて、RICE単独、凍結療法単独、圧迫療法単独が疼痛、腫脹を軽減し、患者の機能を向上させる有効性を支持するエビデンスはない。したがって、急性LAS患者を治療する際には、理学療法士は凍結療法を慎重に評価し、別の治療法を考慮すべきである（Vuurberg et al. 2018).

薬

NSAIDsは痛みや腫れを軽減するために急性LAS患者に使用されることがあるが、その使用には問題があり、身体の自然治癒プロセスを妨げたり遅らせたりする可能性があるため、慎重に使用すべきである（Vuurberg et al. 2018).

レジスタンス・トレーニング

慢性的に足関節が不安定な人は、この部分に障害があるため、ハンドヘルドダイナモメーターを使って足関節の筋力を測定することが勧められる（Delahunt et al. 2019). 慢性的に足関節が不安定な人は、股関節の筋力も低下していることが示唆されている（McCann et al. 2017).

エクササイズ

理学療法士は、急性LAS損傷後できるだけ早く運動療法プログラムを開始することを勧められる。なぜなら、これらのプログラムは回復を早め、結果を高めると同時に、損傷を繰り返すリスクや足首の機能的不安定性を低下させることが示されているからである。重度の足関節捻挫患者にとって、自宅でのトレーニング療法は、足関節の筋力とプロプリオセプションを向上させ、仕事やスポーツへの早期復帰を可能にする指導付きの理学療法ほど成功しないかもしれない。いくつかの研究では、従来の治療法に監視下運動療法を加えても効果がない、あるいは運動療法を行っても姿勢バランスに変化がないなど、逆の結果が得られていることに留意する必要がある。このため、運動療法プログラムは、患者のニーズとモニタリングの量に基づいて慎重にカスタマイズされるべきである（Vuurberg et al. 2018).

八の字法でむくみを評価し、改善が見られるかどうかを確認するといいだろう。

また、ワークアウトプログラムの特異性を高めるためには、怪我をする前のその人の活動レベルを見極めることが重要である(Delahunt et al. 2019).

手技療法

関節モビリゼーションなどの徒手療法と運動療法を組み合わせるのが理想的である。運動とモビリゼーションは、自宅での運動だけよりも望ましいようである（Cleland et al. 2013). 短期的には、背屈可動域を増加させ、痛みを軽減させるようである（Loudonら）。 2013).