肩の不安定性｜理学療法士のための診断と治療
肩の不安定性｜理学療法士のための診断と治療
肩関節は非常に大きな可動性を持っているため、不安定になりやすい。 筋力は可動域の中間で安定性をコントロールするが、臨床的な不安定性は可動域の末端で現れる（Doukas et al. 2001). 上腕骨頭の関節円蓋上での異常な動きと定義され、痛みやずれの恐怖感を伴う。 機能的安定性とは、肩関節の運動中、上腕骨頭が関節窩の中心に維持されることと定義でき、静的および動的要素の同期的調整によって達成される。 これらには、負の関節内圧、肩甲上腕骨形状、莢膜臼蓋複合体、相乗的筋バランスが含まれる（Doukas et al. 2001).
回旋筋腱板は、上腕骨頭を関節窩の中心に位置させ、肩の原動筋によって生じる並進力に対抗する役割を果たす。 関節唇は、関節窩の深さを全方向に約50％増加させ、表面積も増加させることが知られている。
外傷性不安定性には、関節を率直に脱臼させるような激しい力から、静的拘束部の塑性変形につながるような微妙な力まである。
前方脱臼のメカニズムは、一般的に肩の急激な外転・外旋力であり、後方脱臼は発作、発作、感電によって起こることが多い。 肘をついて転倒するスポーツや、ラグビーのタックルのように腕を伸ばして後方へ力を入れるタックルでも見られる。
脱臼の場合、以下のような損傷がよく見られる：
- 蝶形骨骨折は15～21％の症例にみられる（Kraeutlerら）。 2018,Griffith et al. 2008)
- バンカート病変： 前方脱臼の84～97％において、IGHLが前方関節窩および臼蓋から剥離している（Kraeutler et al. 2018,Sedeek et al. 2014)
- ヒル・サックス病変： 前方脱臼後の上腕骨頭背側への印象は41～83％であった（Kraeutler et al. 2018,Ozaki et al. 2014)
- 平均年齢24歳の研究では、患者の1,2％が腱板断裂を起こしている（Kraeutler et al. 2018年）、平均年齢47.6歳の研究では、腱板断裂および/または大結節骨折の有病率は33.4%まで上昇した（Robinson et al. 2012)
- 腋窩神経および/または腕神経叢の他の部分の神経損傷は13,5%であった（Robinsonら）。 2012)
ジャッジら (2017)は、肩関節不安定症のリハビリテーションにStanmore分類を提案している。 彼らは、構造的な要素（腱板、接触面積、莢膜窩複合体）と非構造的な要素（中枢神経系と末梢神経系）の両方が肩の不安定性に寄与していることに言及し、病態の間には連続性があることを強調している。構造要素は、先天的に異常であったり、異常なコラーゲンから構成されていたり、経時的に微小な外傷性病変を獲得したり（無外傷性構造）、外因性因子によって損傷を受けたり（外傷性構造）する。 非構造的要素は先天的に異常であることもあれば、神経筋制御の障害として経時的に獲得されることもある。
スタンモアの分類は以下の通りである：
ポールIだ： 外傷性（TUBS＝外傷性、片側、バンカート病変、手術）
ポールII： 無外傷性（AMBRI＝無外傷性、多方向性、両側性、リハビリテーション、下側被殻移動）。
極III： 神経筋
疫学
シールズら (2017)は、収集した外傷データベースをレトロスペクティブに調査し、都市部の人口100.000人当たりの脱臼発生率は21.9人であることを明らかにした。 男性では15〜24歳と85歳以上で42.1歳と50.9歳、女性では65〜74歳で45.7歳が発症のピークであった。
フィンホフら (2004)は、肩関節不安定症の75％以上は外傷によるものであり、残りの25％は非外傷性に分類されるとしている。
Blomquistら (2012)は 、不安定性の約75％は前方であり、そのほとんどはスポーツ外傷や外傷の結果であると報告している。
後方不安定症は約20％を占め、発作や感電によるものが多いが、スポーツ外傷や外傷もその一因となる。
残りの5％の多方向不安定性は、運動機能亢進症の人に多く見られる。
臨床像と検査
患者歴の中で以下の項目を評価することが重要である：
- 年齢： 25歳以下か25歳以上か？
- 損傷のメカニズム：断裂（TUPS）、摩耗（AMBRI）、生まれつき（筋パターン化／非構造化）
- 不安定性の方向：前方、後方、または多方向
- 重症度：脱臼か亜脱臼か？
- 頻度：原発性または再発性
その答えによって、Jaggiらが先に述べたように、患者を3つの極の間の連続体のどこかに位置づけることができる。 (2017).
恐怖、不安、回避といった心理的要素も一役買っていることを認識し、評価することが重要である。
審査
発症、状況、方向、頻度、大きさなどを含む十分な病歴の後、臨床検査は、不安定性のパターンと程度を決定するための不可欠な最初のステップである。
前方不安定性
前方の不安定性を評価するために、アパレッ ションテストとリロケーションテストを組み合わせると、感 度67％、特異度98％となり、基本的に前方の構造的不 安定性の存在を確認することができる（Hegedus et al. 2012).
通常、逮捕テストに続いて移籍テストが行われる：
逮捕・移乗テストのフォローアップとして行われることの多い整形外科的検査に、離床テストがある。
後方不安定性
このテストは、感度90％、特異度85％と非常に正確なテストである（Kim et al. 2004). 著者らはまた、痛みを伴うジャークテストが保存的治療の失敗の予測因子であったとも述べている。 同時に、無痛ジャーク群（ポンコツによる検査で陽性）では、平均4ヵ月後に93％がリハビリ・プログラムに反応した。
その他の後方不安定性に関する整形外科的検査は以下の通りである：
不安定性
下方の不安定性を評価するために、Sulcus TestまたはSulcus Signを行うことができる。 しかし、この検査の感度や特異度の値は不明である。 同時に、Eshojらによる研究では、このテストはカッパ値к=0.43という中程度の評価者間信頼性しか得られなかった。 (2018).
下半身の不安定性を調べるもうひとつの整形外科的検査に、ゲイジーテストがある。 多方向の不安定性を評価するために、ロード・アンド・シフト試験を実施することができる。
患者が "Born Loose "のカテゴリーに入る場合は、可動性亢進症についても評価する必要がある。 ベイトン・スコアとブライトン基準は、患者が先天性運動機能亢進症候群に罹患しているかどうかを判定する方法である。
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