肘後外旋不安定性（PLRI）｜診断と治療
肘後外旋不安定性（PLRI）｜診断と治療
序論と疫学
肘は肩に次いで脱臼の多い関節である。 PLRIは、外側側副靭帯複合体の断裂による肘関節不安定症の最も一般的な形態である。 これが尺骨と橈骨の後側方回転亜脱臼につながる。一般的には、伸ばした手に転倒が加わり、上腕骨に対する前腕の軸荷重、弁臥位力、外旋運動が生じることで発症する。
これにより、橈骨頭と尺骨近位部が上腕骨から後側方に回転性に亜脱臼し、外側側副靭帯（LCL）複合体が剥離または断裂する（Campら）。 2017).
PLRIの重症度は3段階に分けられる（Camp et al. 2017):
1. LCL複合体の剥離または断裂
2. 転位した： 前方への変位が大きく、肘周囲の組織破壊が前方および後方から内側へ進行する。
3. 完全脱臼だ： 組織破壊は内側側副靭帯を巻き込み、通常、骨から剥離する。
さらに変位が進むと、転位力は屈筋-伸筋共通起始部を剥離または断裂させ続け、その結果、肘は著しく不安定になる（ステージ3cと表現）。
外傷のほかに、PLRIはテニス肘や肘外側の手術による異所性損傷に関連することもある。 また、小児期の上腕骨顆上骨折の癒合不全による立方骨瘤を原因とする遅発性PLRIを呈することもある（Camp et al. 2017).
現在、肘関節不安定症に関する文献には、発症率や有病率に関するデータはない。
臨床症状と検査
兆候と症状
患者の病歴には、亜脱臼や脱臼を伴う肘の外傷歴や、肘外側の手術歴が記載されていることが多い(Singleton et al.)。 2004).
患者は、肘を伸展・上行させる動作で肘外側の痛みを訴えることが多い。 例えば、肘掛けを押して椅子から立ち上がったり、うつ伏せで腕立て伏せをしたりする動作である。 さらに、肘の痛みは、クリック音、ロッキング音、スナッピング音などの機械的症状を伴うことがあり、この症状は腕が伸展する屈曲40°付近で最も顕著に現れる（Fedorka et al. 2016).
対照的に、慢性PLRI患者は通常、痛みを伴わずに完全な可動域を有している。
キャンプほか (2017)は、PLRIのプレゼンテーションについて3つの大まかなカテゴリーを挙げている：
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- 大半の患者がそうである： 脱臼、亜脱臼、骨折-脱臼を伴う肘外傷後の不安定性の機械的症状。 このような患者は、クリック音、ポキポキ音、ガチャン音などを訴える。 肘が数秒以上亜脱臼しやすい場合、患者はこぶやくぼみに気づくかもしれない。 患者によっては、自分の意志で橈骨を亜脱臼させることさえできるかもしれない。
- 患者は肘外側の疼痛を呈し、多くは機械的症状を伴わず、テニス肘または肘外側の手術歴がある。 多くの場合、これらの患者はテニス肘のためにコルチゾン注射を受けており、不安定性の発生と因果関係があるかもしれない。
- 遅刻したPLRI： 肘のメカニクスが変化することにより、LCL複合体は徐々に減衰する。 このようなケースは、小児期の顆上骨癒合不全による立方骨瘤の患者や、冠状骨の形成不全や低形成の患者にしばしばみられる。
身体検査
評価を開始するには、肘のメカニクスとアライメント、特に立方骨瘤を調べる必要がある。 によると キャンプほか (2017)によれば、後側方回転引き出しテストは、麻酔をかけた患者でも覚醒した患者でも実施できるため、PLRIの検査として最も信頼性が高く、感度の高い検査である。 しかし、この主張を検証した研究はまだない。
側方ピボットシフトテストは、覚醒している患者においては、十分なリラクゼーションが得られなかったり、不快感があったりするため、実施が困難な場合がある。 このため、アパレクションの場合は陽性となる。
そのため、このテストは横方向ピボットシフト理解度テストとも呼ばれる。 ピボット・シフト・テストは、Reganらによって検証されている。 (2006) は、麻酔をかけた被験者では感度が100％、覚醒患者では37.5％で、特異度は不明であるとしている。
したがって、（覚醒している）患者による知覚過敏は陽性反応を示し、通常は肘関節屈曲20～40°付近で起こる。
サブラクセーションは、（完全にリラックスできる患者であれば）ポンポンと音を立てて軽減することができる。
肘の後外旋不安定性を評価するための整形外科的検査としては、他に以下のようなものが一般的である：
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