足底筋膜炎｜足底筋膜症｜診断と治療
足底筋膜炎｜足底筋膜症｜診断と治療
序論と病態メカニズム
足底筋膜炎は足底の踵の痛みの一種で、成人によく見られる問題である。 激しい痛みにつながり、日常生活に大きな障害や障害をもたらすこともある。 現在では、炎症が原因ではないため、足底筋膜炎に代わって足底筋膜症と呼ばれている。 どの構造が患者のかかとの痛みにつながっているのかは、必ずしもわかっていない。 診断が確定するまでは、病理学的な用語を使うことはできない。
病態メカニズム
踵下の痛みを訴える患者の組織学的検査と医療用画像診断により、複数の組織が関与している可能性があることが明らかになった。 しかし、画像所見と症状との関連性は乏しい。 可能性のある根本的な原因を絞り込むために、アルゴリズム的なアプローチを用いることができる。
足底筋膜症は、足底踵部痛の最も大きな原因のひとつである。 足底筋膜は踵骨結節後内側から発生し、各中足骨頭に挿入して足の縦アーチを形成する。 足底筋膜に繰り返し過負荷がかかると、肥厚し、変性変化が見られるようになる。
疫学
座りっぱなしの人もスポーツ選手も、踵底の痛みに悩まされる。 足底筋膜症のカテゴリーでは、最も罹患者が多いのは中年女性で、肥満または過体重の傾向がある。 考えられる原因のうち、足底筋膜症（以前は足底筋膜炎と呼ばれていた）は、人口の10人に1人の割合で足底の踵の痛みを引き起こしていると考えられている。
臨床像
リスク要因
以下の危険因子が定義されている：
- 足関節背屈ROMの制限：内側足底筋膜への負荷を増大させるオーバープロネーションを引き起こすように指導されている。
- 硬い足
- オーバープロネーションまたは過度の上反
- ハイアーチ - ローアーチ
- 高BMI
- 反復過負荷（走行量が多い）
- ランニングでスパイクシューズを履く
- 長時間の立ち仕事
- 足裏とふくらはぎの筋肉の硬さ
兆候と症状
最も一般的な症状は、ズキズキとした足底内側の踵の痛みで、安静後の最初の一歩で悪化する。 痛みは通常、数分歩くと治まるが、体重をかけ続けると再発することがある。 踵骨内側結節と足底筋膜の内側を触診すると、刺すような鋭い痛みを感じる。 この鋭い痛みの感覚は、一日の最初の一歩を踏み出すときや、長時間の休息後にも典型的に報告される。 さらに重症の場合は、歩行中や安静時にも痛みを伴うことがある。
審査
挑発テスト
ウインドラスのテスト
足首と足の可動性を調べる。 特に背屈の可動域と足趾の伸展域が障害され（硬直性外反母趾）、ウィンドラス機構が制限されることがある。
ウインドラスのメカニズムは、生体力学的に次のように説明される：
足底筋膜のウインドラス機構は、足底筋膜と中足趾節関節（MPJ）の間の生体力学的な連結部であり、アーチサポートを助け、変形して足が地面にぶつかる衝撃エネルギーの一部を吸収する。 理想的な巻き上げ機構は、足底筋膜の長さがほぼ一定で、つま先の背屈とアーチ形の変化を直接関連付けることができることを前提としている。 足指は背屈し、中足骨頭を押し出すように動くが、これは足底筋膜を締め付ける。 アーチバネが歩行中にエネルギーを集め、放出するとき、足底筋膜も同様に伸び、そして縮む。
鑑別診断
- 踵骨ストレス骨折はびまん性足底踵部痛の原因となることがあり、反復的な過負荷によって起こるため、ランナーや兵士などに多く見られる。 スクイーズテストが陽性であれば、踵骨の内側と外側に圧痛が認められる。
- 踵部脂肪板の萎縮：踵骨の中央部に位置する足底中央部の踵痛で、裸足で歩いたり、硬い路面を歩くとより強く痛む。
- 足根管症候群：足底の痛み、うずき、しびれ。
- S1橈骨症
- 全身的な原因
治療
治療の初期段階は、相対的な安静、悪化させる活動の回避、強化練習に重点を置く。 足底筋膜のストレッチは、抗炎症薬や氷の使用とともに一般的に報告されている。 プレハブまたはオーダーメイドの装具、アーチテーピング、ナイトスプリント、理学療法はすべて、より保存的な方法と組み合わせることができる効果的な治療法である。 病態の自己限定性について患者を教育することができる。
2003年のDiGiovanniによる1つのRCTでは、足底筋膜のストレッチはアキレス腱のストレッチよりも効果があった。 しかし、2015年のRathleffらによるより最近の試験では、高負荷強化の方が痛みと機能の改善が早かったが、両群とも改善していた。
患者は3ヵ月間、1日おきにエクササイズを行うように言われた。 すべてのヒールライズには、3秒間のコンセントリック・フェーズ（上昇）と3秒間のエキセントリック・フェーズ（下降）が含まれ、トップで2秒間のアイソメトリック・ポーズが続く。 高負荷強化は徐々に行われた。 最大12回（RM）の3セットから始めた。 正しいフォームを維持しながら、患者が全可動域を通して12回持ち上げられる最大重量を12RMと定義する。 2週間後、本をバックパックに入れて背負い、反復回数を10RMに減らし、セット数を4回に増やして負荷を増やした。
その他の保守的なアプローチには次のようなものがある。
- 内側アーチをサポートする装具：市販のインソールでもオーダーメイドのインソールでも効果的である。
- 内側アーチをサポートするテーピング
- 体外衝撃波治療（ESWT）
- 副腎皮質ステロイドは痛みや炎症の治療によく処方される。 足底筋膜炎は炎症性プロセスというよりはむしろ変性プロセスであるが、副腎皮質ステロイドは短期間の治療効果があることが示されている。 しかし、足底踵部痛のもう一つの原因である脂肪パッドの萎縮を引き起こす可能性がある。
参考文献
Trojian T, Tucker AK. 足底筋膜炎である。 Am Fam Physician. 2019 Jun 15;99(12):744-750. PMIDだ： 31194492.
Tu P.かかとの痛み： 診断と管理。 Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):86-93. PMIDだ： 29365222.
