内側上顆炎／ゴルファー肘｜診断と治療
内側上顆炎／ゴルファー肘｜診断と治療
序論と疫学
ゴルファー肘としてよく知られている内側上顆炎は、内側上顆にある一般的な手首屈筋および前屈筋起始部の腱障害である。 兄」であるテニス肘に比べ、ゴルファー肘は4～7倍少ない。 による研究である。 リーチほか (1987)は、LEは内側上顆痛症より7～10倍多いとさえ述べている。 米軍を対象とした研究では、ゴルファー肘の罹患率は1000人年当たり0.81人であった（Wolf et al. 2010).
内側上顆痛症は、屈筋-前屈筋腱複合体（前転筋、屈筋橈骨筋、長掌筋、浅指屈筋、尺側屈筋を含む）の使いすぎに起因すると考えられている。 過剰なバルガスストレスは、肘内側部痛の発症にも関与している（Mishra et al. 2014).
組織学的研究では罹患組織に炎症細胞（マクロファージ、リンパ球、好中球）を認めることができなかったため、上顆炎という用語は時間の経過とともに疑問視されるようになった。 これらの研究では、線維芽細胞組織と血管浸潤が認められ、「腱症」と呼ばれるようになった。 これはむしろ、豊富な線維芽細胞、血管の過形成、構造化されていないコラーゲンを特徴とする変性プロセスを定義している（De Smedt et al. 2007)
臨床症状と検査
肘関節痛は上顆痛症患者の主訴である。 患者はしばしば初期症状を無視し、むしろ遅れて医療専門家を訪れる傾向がある。 既往歴には、外傷か、仕事、ADL、スポーツなどでの反復的な片側作業で徐々に痛みが出現したことが記されている（Orchard et al. 2011). 痛みは通常、活動すると悪化し、安静にしていると和らぐが、手首の屈筋に沿って前腕に放散することもあれば、放散しないこともある。 その上、患者は手に力が入らなくなり、物を運ぶのが困難になることもある（Pitzer et al. 2014).
内側上顆炎と外側上顆炎は類似しているが、Pienimäkiらによる研究では、内側上顆炎は外側上顆炎に似ているとされている。 (2002)は、2つの慢性グループで2つの病態を比較し、内側上顆痛症では握力の低下がより軽度であること、外側上顆痛症では痛みがより広範囲に及ぶことを明らかにした。
審査
徹底的な評価と鑑別診断のためには、両疾患とも頸椎、肩、肘、手首を検査する必要がある。 内側上顆痛症の患者は、前腕の総屈筋-前伸筋腱の起始部、内側上顆またはそのすぐ遠位に圧痛を認める。
文献上、内側上顆痛症を評価するための整形外科的テストは2つしか記載されていない。 以下のビデオを見て、その方法を学んでほしい：
二つ目のテストは、ポークのテストである。 ポルキングホーンら (2002)は、テストの第1段階では外側上顆に、第2段階では内側上顆にストレスをかけている：
肩の痛みと尺側手首の痛みに関する2つの100％無料ウェビナーを見る
治療
内側上顆痛症に関する文献は乏しいため、治療の推奨は腱症に関する一般的な文献と、テニス肘に関する知識をゴルファー肘に転用したものに基づいている。 まず第一に： 腱は休めば良くなるというものではない。 反応性腱障害の場合は一般的な安静で済むかもしれないが、腱に負荷をかけないことは、腱の負荷能力をさらに低下させるため、後期障害や変性の段階にある腱には決して有効ではない。 私たちの経験では、オーバーヘッドスポーツやラケットスポーツに従事している患者のほとんどは、スポーツを中断したときに痛みが改善したと報告するが、実際には、中断後に再びスポーツを再開しようとすると、より多くの痛みや障害を経験する。
さらに最近の研究では、腱に見られる炎症は、身体の他の組織で見られるような古典的な炎症ではないことがわかってきた。 その上、文献によれば、腱の病的な部分を変えることはできない。 穴ではなくドーナツを変える」という表現はそこからきている。 このような理由から、炎症を抑えたり、腱の病的な部分を変えたりするような治療法は意味をなさない。
では、理にかなったリハビリプログラムを考えてみよう：
高負荷や高速負荷の負荷を減らす：
他の腱と同様、高負荷かつ高速の負荷活動、つまり腱が素早くエネルギーを蓄え、放出しなければならないことが、腱の過負荷の主な原因である。 ゴルファー肘が、ボールを投げたり打ったりするときに肘や手首の腱の弾力的な働きを利用するオーバーヘッドの選手やラケットスポーツによく見られるのもこのためである。 高負荷・高速負荷の活動をすべて中止する必要はないが、活動後24時間以内に患者の痛みの悪化が落ち着くレベルまで、回数、時間、レップ数、強度のいずれかを減らすことが推奨される。 そこで私個人のケースでは、週にプレーする回数を4回から2、3回に減らし、連日のプレーは避けるようにした。 さらに、サーブを避けるために試合をしないようにしていた。 こうすることで、肘がどんどん悪化していくという負のスパイラルを断ち切ることができ、少なくとも痛みが安定したレベルにとどまるようになった。
補助的オプション
装具、キネシオテーピング、ドライニードリング、マッサージ、氷などを使用することで、良好な結果が得られる患者もいる。 これらのオプションは、患者やセラピストの好みに応じて追加することができるが、中長期的には、いずれも腱の耐荷重能力を高めるものではないことに注意すること。 私の個人的な経験では、イブプロフェンの使用は腱の痛みやこわばりに対して短期的には良い効果をもたらす。 また、体外腱調製物において、腱腫脹の鍵となる基底物質タンパク質の発現を抑制することも文献で示されている。 同時に、胃腸障害を引き起こす可能性のある薬に1～2週間以上依存することになるのも避けたい。
初期のリハビリ 重くゆっくりとした抵抗 エクササイズ
他の腱障害と同様、腱のリハビリの絶対的な基本は、ゆっくりとした重い抵抗運動である。 手首の屈筋の一般的な起始部をターゲットにする場合、患者が痛みを我慢して動かせる重さのダンベルカールを5～15回繰り返すのが一般的である。 患者が自宅にダンベルを持っていない場合は、重りを入れたリュックサックや水筒を使うことができる。 腱にゆっくり負荷をかけたいので、アップ2～3秒、ダウン2～3秒以上のケイデンスを守ることが重要だ。 1日おきにプラスマイナス3セット行う。 この頻度は、2010年のMagnussenらによるもので、腱に強い負荷をかけると、正味で36時間以内にコラーゲンが分解されることを示している。 しかし、この研究に含まれた負荷は36キロ走るような大きなものだった。 私の個人的なケースでは、痛みを我慢しながら10回前後動かせる重量で、ダンベルカールを3セット、毎日行うのがいい。 自分自身や患者に挑戦させ、何日も何週間もかけてレップ数を増やし、最終的には重量を増やしていく。
手首の屈筋の次に、内側上顆から腱が起始し、しばしば障害を受ける前腕筋もターゲットにしたい。 この筋肉と腱のために、ハンマーやテニスラケット、ほうきなど頭の重いものを使ってプロネーションを行う。 ホウキにもっと重さを加えれば、抵抗を増やすことができる。 この場合も、5～15回を3セット程度、ケイデンス3秒前後で、痛みを我慢できる範囲で行う。 より多くの回数をこなしたり、テコや重量を増やしたりして、エクササイズを上達させる。
肩をターゲットにする
この時点で、E3リハビリの同僚が、以下の2つの研究を発見した。 エルマブードら (2016)とNabil et al. (2019)は、テニス肘とゴルファー肘の患者では、肩の外旋、伸展、外転のピークトルクが減少することを示している。 オーバーヘッドやラケットスポーツで肩の筋肉が負荷を吸収できないと、ストレスが上関節の遠位関節に伝わる可能性がある。 したがって、ケーブル・プーリーのような肩の外旋をターゲットにしたエクササイズ、ラテラル・レイズのような外転エクササイズ、プルオーバーのような肩の伸展エクササイズを取り入れることは理にかなっているかもしれない。
尺骨神経グライドによると ドナルドソンら (2013)によれば、内側上顆痛症に罹患した症例の50%に、尺骨神経炎が併存している可能性がある。 つまり、手首の屈筋と前腕のプロネーターの腱や筋肉だけでなく、尺骨神経にも注目しなければならない。 右上の情報ボタンをクリックし、尺骨神経の検査方法を学ぶ。
尺骨神経をターゲットにするために、尺骨神経スライダーやテンショナーを行うことができる。 まずは刺激の少ないスライダーから始め、スライダーが患者に耐えられるようになったらすぐにテンショナーに移行することを勧める。 自宅でスライダーを行うには、患者は肩を外転させ、指と手首を伸ばし、前腕をプロネートさせ、肘を屈曲させる。 次に、尺骨神経を近位に移動させるため、頭部と頸部を同側へ移動させながら、同時に手を頭部の方へ移動させる。 尺骨神経を再び遠位へ動かすには、両方の動きを逆にする。
テンショナーを行うには、同じ上肢の動きを行い、今度は頭部だけを対側に動かす。 厳格な反復回数はない。 一般的には、1日数回、10～20回程度の反復練習を毎日行うことを推奨している。
肘の症状についてもっと知りたいか？ そして、ブログ記事や研究レビューをチェックする：
参考文献
リーチ、R.E.、ミラー、J.K. (1987). 肘の外側および内側上顆炎。 Clinics in sports medicine,6(2), 259-270.
オーチャード、J.、クントゥリス、A. (2011). テニス肘の管理。 Bmj』342号。
ピッツァー、M.E.、サイデンバーグ、P.H.、ベイダー、D.A. (2014). 肘の腱症である。 Medical Clinics, 98(4), 833-849.
ポルキングホーン, B. S. (2002). 上顆炎に起因する肘の痛みを評価するための新しい方法。 Journal of chiropractic medicine,1(3), 117-121.
