腰部脊柱管狭窄症｜フィジオのための診断と治療
腰部脊柱管狭窄症｜フィジオのための診断と治療
腰部脊柱管狭窄症（LSS）とは、脊柱管の解剖学的狭窄とそれに伴う神経圧迫のことで、神経因性跛行の症状を伴うことが多い。 脊柱管の正常な前後径（AP）は22～25mmである。 相対的なLSSでは、この直径は10-12mmに狭まっている。 無症状のことが多い。 絶対的LSSは、AP径が10mm以下の脊柱管を示し、しばしば症状を呈する。LSSは解剖学的構造によっても分類できる。 LSSは単分節性、多分節性、片側性、両側性があり、中心部、外側、凹部、椎間孔に発生する（Siebert et al. 2009). この記事では、馬尾の圧迫によって神経原性跛行を引き起こす可能性のある中心管狭窄症に焦点を当てる。 つまり、以下においてLSSについて語るとき、我々は中央運河のことを指している。
外側陥凹部狭窄と椎間孔狭窄では、徴候や症状が異なる。 このような場合、脊髄ではなく脊髄神経根が圧迫され、腰仙椎症候群を引き起こす（前項参照）。 側部狭窄症では、患者は通常、日中に激しい放散痛を訴え、夜も眠れないほどだが、孔狭窄症は脊椎の位置に影響される。 腰椎屈曲により椎間孔面積が平均12％増加するため、神経根症の症状が軽減するが、腰椎伸展により椎間孔面積が15％減少するため、疼痛や神経根症が悪化する。 ジェニスら (2000)によると、最も多い病根はL5で75％、次いでL4が15％、L3が5.3％、L2が4％であった。 有病率の分布は、孔の大きさと神経根/後根神経節（DRG）断面積の関係によって説明される。 下部腰椎と仙骨の根とDRGは直径が大きいため、孔と根の比率が小さくなる。 その上、L4/L5とL5/S1では、静的・動的圧縮が最も高い。
脊柱管狭窄症の発症には複数の要因が関与しており、これらが相乗的に作用して病態を悪化させることがある（Siebert et al. 2009):
- 椎間板の変性はしばしば突出を引き起こし、脊柱管の腹側狭窄を引き起こす。
- 椎間板変性の結果、椎間腔の高さがさらに減少し、凹部と椎間孔が狭くなり、小面体関節に負担がかかる。
- このような負荷の増大は、小臼歯関節の関節症、関節包の肥大、関節嚢胞の拡大（側方狭窄）を引き起こす可能性がある。
- セグメントの高さが低くなることで、靱帯にしわができ、背側から脊髄硬膜を圧迫する（中心性狭窄）。
- 緩んだ腱（例えば大腿靭帯）による不安定性が、軟部組織や骨棘の既存の肥厚性変化をさらに伝播させ、中央管の特徴的な三つ葉型の狭窄を作り出す。
疫学
LSSの年間発症率は10万人に5人で、これは頚椎に起こる狭窄症の発症率の4倍である。 高齢者では、LSSが手術の最も一般的な理由となっている（Siebert et al. 2009).
ジェンセンら (2020)は、一般集団と臨床集団におけるLSSの有病率についてシステマティックレビューとメタアナリシスを行った。 平均年齢62歳の一般集団におけるLSSの臨床症状のプール有病率は11％であった。 平均年齢69歳のプライマリケアでは25％、平均年齢58歳のセカンダリケアでは39％であった。
著者らはまた、平均年齢45歳の健常人の11％、平均年齢53歳の一般集団の38％が、LSSの放射線診断を受けたことも明らかにした。 LSSの有病率は年齢とともに増加し、早ければ40歳から増加する。
臨床症状と検査
LSSの典型的な症状は、片側または両側（労作時）の背部痛と下肢痛とされている。 腰痛は腰椎に局在し、臀部、鼠径部、下肢に向かって放散することがあり、しばしば偽関節パターンを示す（非特異的腰痛の項を参照）。 神経原性跛行のため、下肢症状には疲労、けいれん、重苦しさ、脱力感および/または知覚異常、運動失調、夜間の下肢けいれんなどがある（Siebert et al. 2009).
デ・シェッパーら (2013)は、LSSを診断するための病歴や臨床検査のさまざまな項目の正確性を評価するシステマティックレビューを行った。 その結果、立ち上がるときに増悪する放散性下肢痛、座っているときには痛みがないこと、前かがみになると症状が改善すること、大股歩きが診断に最も有用であることがわかった。 クックほか (2019)は、会陰部のしびれも診断的価値があると付け加えている。
これらの所見は、以下の臨床予測ルールと非常によく似ている。 クックほか (2011)はLSSを診断している：
Genevayら (2018)は、LSSによる神経原性跛行を独立に予測する基準を定義し、この診断を椎間板ヘルニアや非特異的な腰痛によるradicular painと区別するのに役立てた。 これらの基準を加重した分類スコアが作成された。 提案されたN-CLASSスコアは0から19の範囲であり、カットオフ値（>10/19）で特異度は90.0％以上、感度は82.0％であった。 著者が発見した項目は以下の通りである：
審査
クックほか (2019)は、腰部脊柱管狭窄症の診断における病歴、臨床所見、理学的検査の診断精度について系統的レビューを行った。 彼らは、LSSの診断に有用な3つの身体検査を発見した：
マーチングテストはもともと、次のように説明されている。 ジェンセンら (1989). 感度は63％、特異度は80％であり、この検査は腰部脊柱管狭窄症の確認には中程度有用であるが、除外することはできない。 テストを行うには、トレッドミルで時速1.8km、最大歩行時間15分で歩いてもらうが、被検者の症状に応じて短縮する。 トレッドミルの後端を高くして歩行方向に10度の下り勾配をつけ、被検者の腰椎前弯を誇張する。 これによって脊柱管の正方形の面積が減少する。 この検査は、"症状マーチ "を示した場合に陽性と判定される。"症状マーチ "とは、患者が活動中に不快感を訴え、症状が下肢に拡大することを意味する。
患者に椎間孔狭窄が疑われる場合、ケンプステストは、椎間孔間領域を減少させ、神経を巻き込み、症状を誘発するのに役立つ。 残念なことに、この検査は、椎間孔狭窄の確認や除外の精度に関しては評価されていない。
臨床的には、LSSは神経学的障害によってさらに3つのグレードに分類される：
ダーマトームマップの信頼性については多くの議論がある。 もっと詳しく知りたければ、ブログ記事や研究レビューをチェックしてほしい：
神経因性間欠性跛行と血管性跛行を区別することは重要である。 次の表は、2つの条件の違いを示している：
ナドーら (2013)は、2つの病態を区別する能力について、個々の徴候・症状を比較している。 その結果、神経原性跛行と血管性跛行では、疼痛緩和薬と症状部位は臨床的意義が弱いことがわかった。 神経原性を示す最も特徴的な点は以下の通りである：
- ポジティブなショッピングカートのサイン
- 膝から上の症状
- 立っていると誘発され、座っていると緩和される可能性が高い。
これらの特徴を組み合わせると、正の尤度比は13となった。 ふくらはぎの症状が立位で軽減する患者は、血管性跛行の可能性が高かった（LR+ 20）。
椎間板ヘルニア以外にも、神経根が巻き込まれる根本的な原因があることに注意してほしい。 その上、下肢近位への放散痛は、放散痛ではなく紹介痛である可能性もある。 詳しくは以下のビデオをご覧いただきたい：
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