腰椎椎間関節症候群｜診断と治療

序論と疫学

腰椎橈骨症候群とは、腰椎および仙骨の橈骨神経痛および／または橈骨障害の徴候を包括する用語である。 放射性疼痛」と「神経根症」は同義語として文献で使われているが、同じではない。 神経根痛とは、「後根またはその神経節に由来する異所性放電によって誘発される痛み」と定義される。 最も一般的な原因である椎間板ヘルニア（髄核ヘルニア、HNP）と罹患した神経の炎症が重要な病態生理学的過程であるようだ。 橈骨神経根症はまた別の別個の疾患である。 脊髄神経またはその根に沿った伝導が遮断される神経学的状態である（Bogduk et al. 2009). その結果、感覚喪失（感覚低下または麻酔）、運動喪失（麻痺または萎縮）、反射障害（反射低下）などの神経機能喪失の客観的徴候が現れる。 椎間板ヘルニアは腰仙部橈骨神経痛の原因として圧倒的に多い（90％、Koes et al. 2007年）、彼らを取り巻く事実とフィクションを詳しく見てみよう：

椎間板ヘルニアの有病率はL4-L5レベルとL5-S1レベルが最も高く、ともに全症例の45％を占めている。 これは、この2つのレベルでは静力と動力が最も大きいためである。 さらに、L3-L4レベルのヘルニアの有病率は5％と低く、次いでL2-L3レベル、L1-L2レベルの有病率はさらに低いことが報告されている（Schaafstra et al. 2015). L4-L5間の椎間板ヘルニアの場合、L5の神経根が圧迫され、L5-S1の場合はS1の神経根が影響を受ける。 これは、ほとんどの椎間板ヘルニアが縦隔脱出として現れるという事実によるものである：

エプスタインら (2002)は、外側椎間板ヘルニアについて詳しく研究している。 著者らによると、椎間板ヘルニアの7～12％は遠位側椎間板ヘルニアであり、通常、椎間板腔の超外側に遊離片が移動している。 椎間板ヘルニアは、同じレベルから出る神経根を圧迫する。これは、下のレベルから出る神経根に影響を及ぼす古典的な縦側椎間板圧迫とは対照的である（上の図を参照）。 遠位外側椎間板ヘルニアは、L3-L4またはL4-L5レベルで発生することが多く、次いでL5-S1レベルである。
遠位外側椎間板ヘルニアの患者は一般的に50歳代半ば、50～78歳で、外側コンパートメントの背側神経根神経節が障害されることにより、極度の輻射性疼痛を訴えることが多い。 通常、脚の痛みは止まらないが、背中の痛みは軽微であることが多い。

頸椎と同様に、神経根は肥大した小面体関節、椎間板の突出、椎体の脊椎症性棘、またはこれらの要因の組み合わせの間に巻き込まれることもある。 このような場合は、側方狭窄症ということになる。 その他の原因としては、腫瘍、滑膜嚢胞、感染、血管異常、脊柱管狭窄症などが考えられる。 審査に関するパートでは、こうしたレッドフラッグの見分け方を学ぶことができる。

臨床症状と検査

兆候と症状

他の病態と同様、腰仙部神経根症候 群の可能性を検討する際にも、患者 の病歴を徹底的に調べることで、すでに 正しい方向性を示すことができる。 ヴルーメンら (2002)は、腰仙部神経根症候の診断の正確さについて、病歴聴取のさまざまな項目を評価した。 彼らは、椎間板ヘルニアによる腰仙椎間板症候群の診断として、以下の項目を挙げている：

審査

患者の病歴を聴取した後、ICD（国際疾病分類）の仮説として、患者は腰仙部根症候群に罹患していると考えたかもしれない。  そして、仮説を除外または確認するために身体検査を行うことで、臨床的不確実性をさらに減らすことができる。 最初のテストバッテリーは、橈骨神経痛および／または知覚異常の再現または緩和に重点を置いている：

腰仙椎症候群の存在を確認するためのより特異的な検査は、交差SLRである：

腰椎椎間板ヘルニア症候群を診断するための整形外科的検査としては、他に以下のようなものがある：

• ボウストリングテスト
• スランプテスト
• 近位および遠位から開始するSLR
• 近位側および遠位側開始によるスランプ試験

検査の第2部では、神経学的検査を行い、神経根症の有無と程度に焦点を当て、反射低下、感覚低下、麻痺を評価する：

ダーマトーム検査に関する以下のビデオは、米国脊髄損傷協会（ASIA）の書式に由来する：

リーほか (2008)は文献を評価し、実験的に最も信頼できると考えられる5つの論文の発表データに基づいて、複合ダーマトーム地図を作成した。 彼らの地図はこのようになっている：

ダーマトームマップの信頼性については多くの議論がある。 もっと詳しく知りたければ、ブログ記事や研究レビューをチェックしてほしい：

• ダーマトームマップはなぜ有用なのか
• 大学では教えてくれなかった放射線性症候群に関する3つの真実

以下のビデオで説明されているように、下肢の筋節をテストすることができる：

椎間板ヘルニア以外にも、神経根が巻き込まれる根本的な原因があることに注意してほしい。 その上、下肢近位への放散痛は、放散痛ではなく紹介痛である可能性もある。 詳しくは以下のビデオをご覧いただきたい：

• 腰椎radicular pain vs. 腰椎radicular pain 紹介された痛み
• 腰椎椎間板ヘルニア性症候群 vs. 腰椎椎間板ヘルニア性症候群 腰部脊柱管狭窄症による間欠性神経因性跛行

すべてのフィジオがマスターすべき5つの必須モビライゼーション／マニピュレーション・テクニック

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治療

いつものことだが、治療は患者の病歴聴取と診察から得られた所見に基づくべきである。 目標は、治療によって影響を受ける可能性のある、修正可能な陰性予後因子に焦点を当てることである。 私たちが直接的にポジティブな影響を与えることができる要因は、高いレベルの痛み、障害、可動域、関節可動域の低下である。 アドバイスや教育を通じて直接的に影響を与える可能性があるが、治療を通じて間接的に影響を与える可能性もある要因として、運動に関連した恐怖、破局的思考、消極的対処がある。
予後因子のリストに目を通すと、我々がほとんど影響を及ぼさない、あるいは及ぼせない因子がかなりあることがわかる。 患者が支配的な心理社会的要因や仕事関連の要因を示す場合、 Zwart et al. (2021)は、心理学者や作業リハビリを専門とする理学療法士など、他の医療専門家に相談することを勧めている。

効果的な治療法についてのエビデンスはどうなっているのか？
意外に思われるかもしれないが、腰仙部神経根症候群に対する保存的治療法の有効性に関するエビデンスは極めて乏しい。 Luijsterburgほか。 (2008)は、3週、6週、12週、52週時点において、理学療法はGPによる一般的な治療よりも痛みや障害の点で有効ではないとしている。 しかし、初診時に重度の障害を訴えた患者においては、理学療法が全体的な効果として特に有効であることが示唆された。 さらに、次のようなシステマティック・レビューもある。 フェルナンデスら (2015) を発見した。 エクササイズ を経験している患者には、活動的でいるようにというアドバイスと比較して、短期的には脚の痛みに対してわずかながら優れた効果がある。 坐骨神経痛だ。 しかし、この小さな効果は長期的には消失した。 アルバートほか (2012)は、症状誘導エクササイズ、情報提供、活動的でいるためのアドバイスと、偽エクササイズ、情報提供、活動的でいるためのアドバイスを比較した。 その結果、グローバル評価、機能的状態、疼痛、職業的状態、臨床所見などの点で、介入群は偽薬群と比較して、4.8回の治療後に臨床的に有意に優れた転帰を示した。

パテルマら (2008)は、整形外科的徒手療法、マッケンジー法、腰痛患者への活動的な生活を送るためのアドバイスを比較した。 3ヵ月時点では3群とも同じように改善したが、6ヵ月時点と1年時点では、マッケンジー群の方が「活動的であり続ける」群よりも、背部痛、下肢痛、障害の点で有意に良好であった。 徒手療法とマッケンジー法の間に差はなかった。