足関節外側捻挫｜診断と治療

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足関節外側捻挫｜診断と治療

臨床医として、足首外側の捻挫の患者を診たことがあるだろう。しかし、この一般的な怪我を正確に診断し、効果的に治療する自信はあるだろうか？この記事では、足関節外側の捻挫に関する最新の研究を掘り下げ、その発症の一因となる危険因子、様々なタイプの足関節損傷を鑑別するのに役立つ診断ツール、最適な治癒を促し将来の再発を予防するエビデンスに基づいた治療オプションなどを紹介する。あなたが経験豊富なスポーツ医学の専門家であれ、時折足首の怪我を診るプライマリケア医であれ、この投稿は、このあまりにも一般的な症状を管理するための貴重な洞察と実践的なヒントを提供する。

病態メカニズム

足首の外側の靭帯に負荷がかかるような急激な内転や内旋は、一般的なメカニズムである。その他の可能性としては、植脚時または植脚直前の脚への内側から外側への外力、またはブロックキックなどでの強制的な足底屈曲が考えられる（Andersen et al. 2004). ジャンプ後の着地も考慮すべきメカニズムだ。しばしば「着地の失敗」が非難されるが、必ずしもそうとは限らない（Bagehorn et al. 2023).

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臨床症状と検査

リスク要因

Vuurbergら（2018年）はいくつかの危険因子について述べている：

本質的なものだ：

背屈ROMが制限されている
プロプリオセプションの低下
姿勢制御におけるプレシーズンの欠陥が減少した（片脚バランステスト陽性）
BMI（情報源によって高いか低いか異なる）
ランニング中の足底内圧が高い
強度の低下
協調性の低下
心肺持久力の低下
足関節全体のROMが制限されている
腓骨反応時間の減少
女性＞男性
足首を負傷したことがある（ただし、結果は相反するものである）

外在的である：

スポーツ：エアロボール、バスケットボール、インドアバレーボール、フィールドスポーツ、クライミング
バレーボールではジャンプと着地が多い
天然芝でサッカーをする
サッカーディフェンダー
ハイヒール
競技リスクは女子に比べて男子の方が高い

歴史

傷害の重症度を評価し、適切な治療方針を決定する。検査は、受傷機序、過去の受傷歴や手術歴、疼痛、腫脹、不安定性などの関連症状など、包括的な受傷歴から始める必要がある（Delahunt et al 2018）。

過去の捻挫歴は機械的・感覚運動的障害と関連し、再受傷のリスクを高める（Delahunt et al 2019）。

審査

次に、傷害の程度を評価するために身体検査を行う。これには、足関節の可動域、筋力、安定性の評価も含まれる。また、靭帯の完全性を評価するために、前方引き出しテスト、距骨傾斜テスト、外旋負荷テストなどの特別なテストを実施する必要がある。これらについて以下に説明する。

前方引き出しテスト

前距腓靭帯を損傷することが最も多い。靭帯を触診したり、受動的な足底屈や内反で靭帯に負荷をかけると、既知の痛みが再現される場合は、損傷の可能性がある。前方引き出しテストによる完全断裂の評価は、4～6日後に行うのが最適である。陽性の場合、溝徴候が認められる（van Dijk et al 1996）。

距骨傾斜試験

このテストは、実施方法によっては、前距腓靭帯および/または踵腓靭帯にストレスを与える可能性がある。

外旋ストレステスト

この検査では、シンジスモーズにストレスがかかる。足関節捻挫と併発する、あるいは孤立した手根骨の損傷を除外することは重要である。

踵骨腓靭帯

踵骨腓靭帯の評価は、触診または背屈位で靭帯に負荷をかけることで可能である。靭帯は腓骨筋腱と腱鞘によって横断されているため、約1cmは直接触知可能であることに注意する。ストレステストが陽性であるためには、既知の痛みを再現する必要がある。

オタワ・アンクル・ルール

骨折の可能性を除外するには、オタワの足首のルールを信頼すればいい。受傷後4歩で体重を支えることができない、あるいは内側踝または外側踝の遠位6cmの後縁を触診すると痛みがある場合は、骨折の可能性を疑うべきである。もしそうであれば、X線検査が必要である（Gomes et al 2022）。

理学的検査に加え、足関節の機能的状態を評価し、リハビリ中の経過をモニターするために、有効なアウトカム指標を用いることができる。これらの測定法の例としては、足関節能力測定法（FAAM）や下肢機能スケール（LEFS）などがある。

評価項目の一覧は、下の表で見ることができる：

その他

静的姿勢バランス、動的姿勢バランス、歩行はそれぞれ、例えばフットリフトテストやスターエクスカーションバランステストなどで評価する必要がある（Delahunt et al. 2019).

イメージング

損傷の程度によっては、X線、超音波、MRIなどの画像検査を行い、損傷の程度を評価し、骨折や脱臼などの他の損傷を除外する。全体として、急性足関節外側捻挫を正確に診断し管理するためには、傷害の身体的側面と機能的側面の両方を考慮した徹底的な検査が重要である（Delahunt et al 2018）。

ハイアンクル捻挫／腱膜損傷

足関節の外側靭帯損傷の有病率は、外側靭帯損傷の有無にかかわらず、20％であると報告されている（Roemerら）。 2014). シンジスモーシス靭帯の触診による圧痛は最も感度の高い検査であり、スクイズテストは最も特異的な検査である（Sman et al 2015）。両方が陽性であれば、シンジスモースの靭帯を損傷している可能性が高い。

触診シンジスモシス靭帯

スクイーズテスト

外旋ストレステスト

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治療

リハビリ中の痛みを定量化することは、運動ベースのリハビリの進行の指針として支持されている。その他に考慮すべき変数としては、むくみとROMがあり、それぞれ8の字法と体重負荷ランジテストで測定される。

8の字メソッドについては、こちらのビデオをご覧いただきたい：

安静、氷、圧迫、挙上(RICE)

急性LAS後の傷害関連症状の軽減における氷と圧迫の有効性は、臨床試験によって十分に裏付けられていない。合計2337人が参加した33のランダム化比較試験で凍結療法が検討されているが、入手可能な限られたエビデンスによると、急性LAS症状の軽減に対する有効性は不明である。急性LASに対するRICE単独、凍結療法単独、圧迫療法単独による疼痛、腫脹、患者機能の改善効果は、エビデンスによって支持されていない。したがって、理学療法士は、急性LAS患者に対する凍結療法の使用を慎重に評価し、代替治療法を検討すべきである。 (Vuurbergら）。 2018).

薬

急性LAS患者は、疼痛や腫脹を緩和するためにNSAIDsを使用することがあるが、その使用は合併症と関連しており、自然治癒過程を阻害したり遅らせたりする可能性があるため、注意が必要である（Vuurberg et al. 2018).

レジスタンス・トレーニング

慢性的に足関節が不安定な人は、足関節の筋力に欠損があるため、ハンドヘルドダイナモメーターによる評価が推奨される（Delahunt et al. 2019). 慢性的な足関節の不安定性を有する患者では、股関節の筋力も低下していることが示唆されており、この点を考慮する必要があるかもしれない（McCann et al. 2017).

エクササイズ

理学療法士は、急性LAS損傷後早期に運動療法プログラムを開始することを検討することが推奨される。なぜなら、これらのプログラムは、再発性損傷や機能的足関節不安定性の有病率を減少させ、より早い回復と転帰の改善につながることがわかっているからである。重度の足関節捻挫の患者には、指導付きの理学療法が自宅での運動プログラムよりも効果的で、足首の筋力とプロプリオセプションを向上させ、仕事やスポーツへの復帰を早めることができる。しかし、これらの所見と矛盾する研究もあり、従来の治療法だけでは効果がなかったり、運動療法を行っても姿勢バランスが改善しなかったりしていることに注意する必要がある。したがって、運動療法プログラムは患者のニーズに基づいて慎重に個別化されるべきであり、監督や指導のレベルもそれに応じて決定されるべきである（Vuurberg et al. 2018).

さらに、個人の受傷前の参加レベルを評価することは、運動プログラムの特異性を高めるために最も重要である(Delahunt et al. 2019).

最近の研究では、現在のRCTで処方されているほとんどのリハビリテーションエクササイズは一般的で単純なものであり、非接触型足関節外側捻挫のパスメカニクスに十分対応していないことが示されている。運動介入には、関節位置感覚トレーニング、多方向運動、飛行フェーズ、片脚着地を漸進的に取り入れるべきである（Wagemans et al. 2022).

手技療法

関節モビライゼーションという形の徒手療法は、運動プログラムと組み合わせるのが最適である。モビリゼーションと運動は、自宅での運動のみよりも優れているようである（Cleland et al. 2013). これらは短期的には背屈ROMを増加させ、疼痛を減少させるようである（Loudon et al. 2013).

手術

手術が必要となるのは、腓骨などの構造的一体性が損なわれていない限り、まれである。単純な」急性の捻挫は保存的に管理されるが、慢性的な不安定性の場合は手術が必要になることもある（Al-Mohrej et al. 2016).